肋下入路腹横筋膜联合低位前锯肌平面阻滞对肝脏手术患者术后镇痛的影响

夏连飞，梅雨柳，裴晴晴，朱曼华

开腹肝叶切除术是目前肝脏肿瘤患者的主要治疗方案。由于该类手术创伤大，术后疼痛剧烈，应激反应强，并发症多，不利于患者术后快速康复[1]。若术后早期未有效控制急性疼痛，有可能转化为慢性疼痛，严重影响患者术后的康复及生活质量[2]。肋缘下腹横肌平面阻滞（STAPB）由Hebbard 等[3]于2008 年提出，阻滞平面最高可达T7，可应用于上腹部手术的术后镇痛。前锯肌平面阻滞（SAPB）主要阻滞胸壁肋间神经及胸长神经，用于胸部手术的术后镇痛，在肝脏手术中的报道较少。本研究拟评价超声引导STAPB 联合低位SAPB 用于开腹肝脏手术患者术后镇痛的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年1—6 月宁波市北仑区人民医院择期开腹肝叶切除术患者60 例。其中男34 例，女26 例；年龄30 ～65 岁；体质量48 ～76 kg；ASA 分级I ～III 级。排除严重心、肺、脑疾病，凝血功能异常，严重肝肾功能不全，精神意识异常，局麻药过敏，穿刺部位感染者。采用随机数字表法分为对照组（C组）和超声引导STAPB联合SAPB组（S 组），各30 例。本研究已获得本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2 方法 患者术前常规禁饮禁食，入室后开放外周静脉通路，常规心电监护，监测脑电双频指数（BIS）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、血压（BP）及CO2分压（PETCO2）。于超声引导下行桡动脉穿刺置管，行有创血压监测，右侧颈内静脉穿刺置管，开放中心静脉通路并行中心静脉压监测。面罩给氧5 L/min，静注咪达唑仑0.04 mg/kg。S 组行右侧 STAPB 联合右侧低位SAPB。先行STAPB，取仰卧位，常规消毒铺巾后，选择6 ～13 Hz 高频线阵探头（EDGE II 超声仪，SonoSite 公司，美国），将超声探头置于右侧肋缘下从剑突处由内向外滑行，辨认腹直肌与腹横肌，采用平面内技术，由内侧向外侧进针，针尖末端达到腹直肌与腹横肌之间的筋膜层，回抽无血后采用水分离技术确定针尖位置，注射0.375%罗哌卡因（生产批号：LBTK，AstraZeneca 公司，瑞典）10ml。随后以同样的穿刺方法于腹部双侧腋中线，平脐水平处，于腹内斜肌和腹横肌平面注射0.375%罗哌卡因10 ml。后行右侧低位SAPB，取左侧卧位，选择腋中线水平，消毒铺巾后，探头置于第9 肋处，辨别背阔肌、前锯肌、肋骨、肋间肌和胸膜等。穿刺针平面内由头侧朝向尾侧，当针尖到达前锯肌表面间隙时，回抽无血无气，水分离技术确认无误后，注射0.375%罗哌卡因10 ml。阻滞完成后30 min，使用消毒棉签测试温度觉阻滞范围。所有神经阻滞均由同一名经验丰富的高年资麻醉医师完成。C组不行腹部神经阻滞。

所有患者均予以快速静脉诱导全身麻醉，一次给予丙泊酚1.5 ～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.25 ～0.35 g/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，随后行气管插管，并采用容量控制模式机械通气，吸入氧浓度60%，新鲜气流量2 L/min，设定潮气量（VT）8 ml/kg，脉搏（RR）12 ～15 次/min，维持 PETCO2于 35 ～ 45 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。采用全凭静脉麻醉维持：丙泊酚3 ～9 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.1 ～0.2 g·kg－1·h－1，维持BIS 在40 ～60，肌松维持采取间断静注顺式阿曲库铵。所有患者术后均予静脉自控镇痛（PCIA），药物配方：舒芬太尼1.5 g/kg、托烷斯琼8 mg，共100 ml，背景剂量为2 ml/h，单次按压剂量2 ml，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 记录两组麻醉前（T0）、切皮后10 min（T1）及手术结束时（T2）的平均动脉压（MAP）和心率（HR）；记录两组术中瑞芬太尼的用量，术后24 h 舒芬太尼的用量；记录两组术后6、12、24及48 h 患者静息、运动（咳嗽）时视觉模拟（VAS）评分；记录两组不良反应情况，包括穿刺部位血肿、恶心呕吐、呼吸抑制、低血压和局麻药中毒。

1.4 统计方法 采用SPSS 22.0 进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，采用两独立样本 检验或重复测量方差分析；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 S组1 例因阻滞失败退出研究，C 组1 例术后入重症监护室，最终两组各29 例顺利完成研究。两组年龄、性别、体质量指数（BMI）、ASA 分级、手术时间及出血量差异均无统计学意义（均＞0.05），见表1。

表1 两组一般情况的比较

2.2 两组围术期情况比较 S 组T1 时MAP、HR 均显著低于C 组（=2.556、2.554，均＜0.05）。见表2。S 组术中瑞芬太尼用量少于C组（[504.2±103.7）mg vs （683.7±108.1） mg ，=3.250，＜0.05]，术后24 h舒芬太尼用量少于C 组（[55.9±8.1） mg vs（75.8±7.9） mg，=9.47＜0.05]。

表2 两组术中MAP、HR 的比较

2.3 两组术后VAS 评分比较 S 组术后6、12 h静息、运动时VAS评分均低于C 组（≥2.053，均＜0.05），见表3。2.4 两组不良反应比较 两组均未出现穿刺部位血肿、呼吸抑制、低血压和局麻药中毒等不良反应。C 组2 例发生恶心呕吐，S组1 例出现恶心呕吐，两组不良反应发生率差异无统计学意义（2=2.213＞0.05）。

表3 两组患者术后VAS 的比较 分

3 讨论

近年来，外科快速康复理念倡导围术期多模式镇痛减轻手术患者的术后急性疼痛[4]。越来越多的腹部区域阻滞技术被用于腹部手术术后镇痛。STAPB 显著提高了感觉阻滞的范围，阻滞平面可达T7～T12，减轻了上腹部手术患者的术后疼痛[5]。SAPB 作为一种新型的胸部神经阻滞技术，安全可行，镇痛有效性高[6]。本研究SAPB选择T9 作为注射位点，阻滞后30 min使用针刺法测患者的感觉阻滞平面主要为T6～T11，开腹肝切除术的反L型切口，从剑突一直延至腹壁外侧，阻滞平面需达T6。本研究所采用的STAPB 联合SAPB 产生的阻滞平面完全达到了开腹肝脏切除术所需的镇痛范围。结果显示S 组T1 时MAP 和HR 明显低于C 组，围术期血流动力学更平稳。此外，术中S 组瑞芬太尼的使用量及术后24 h 舒芬太尼用量少于C 组，提示STAPB 联合SAPB 可以为患者提供有效的围术期镇痛，减轻了围术期阿片类药物的使用，减少药物副作用。S 组术后6、12 h静息和运动时VAS 评分明显低于C组，进一步证实了STAPB 联合SAPB 可以为开腹肝脏切除术患者提供完善的术后镇痛效果。STAPB 可阻断T7～T12脊神经前支感觉分支，减轻腹部切口痛，本研究结果进一步证实两种阻滞技术联合使用用于肝脏手术术后镇痛的有效性。两组术后均未发生严重不良反应，3例出现恶心呕吐，可能与全麻药物的使用有关。STAPB 联合SAPB 均为超声引导直视下操作，与传统的盲探法比较，可最大程度减轻神经血管损伤、局麻药中毒等不良反应，具有较高的安全性。

本研究存在不足之处：（1）本研究神经阻滞采用单次剂量给药，术后持续时间较短，将进一步研究腹横肌平面及前锯肌平面置管，持续泵注局麻药对腹部手术的镇痛效果；（2）本研究中神经阻滞采用局麻药的最佳浓度和剂量有待进一步探讨；（3）本研究采用研究对象为年轻、正常体质量患者，STAPB 联合SAPB用于老年患者及肥胖患者腹部手术镇痛的有效性，有待进一步研究；（4）研究所采用腹部区域阻滞的临床效果仍需要多中心，大样本量的研究来证实。