浅谈新型冠状病毒肺炎的中医辨证分析

张璐，余德海，党思捷，刘若阳，林娟

（四川省第二中医医院，成都 610031）

2020年初，新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）在国内广泛传播，本院援鄂医疗队自2020年1月25日赴武汉红十字医院开展临床工作，经治患者54例，其中45例进行中西医结合治疗观察，笔者通过回顾性分析患者入院时、入院3 d后及入院7 d后的中医证候、舌象等指标，对45例患者的中医辨证规律进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2020年1月25日—3月20日就诊于武汉红十字医院发热八病区接受中西医结合治疗的新冠肺炎患者。本研究共纳入45例患者，其中男21例，女24例，年龄42～76岁，平均年龄为61.56岁。其中患者无基础疾病23例，糖尿病6例，高血压12例，冠心病1例，腔隙性脑梗死3例。入院时发病病程3～46 d，平均15.44 d。

1.2 诊断标准 根据国家卫健委新冠肺炎诊疗方案（试行第五版）[1]进行诊断。

2 结果

2.1 入院时患者中医证候情况 患者入院后予采集患者中医证候，其中29例患者入院时表现发热症状，体温在37.3～39.0℃之间，发热患者比例占患者总数的64.44%。34例患者出现咳嗽症状，占比75.56%，其中22例患者伴咳痰，其中8例患者咯黄色痰液，14例患者咯白色痰液，其余12例为干咳。入院患者中有25例自诉乏力症状，占患者总数的55.56%。23例患者入院时出现气紧症状，占患者总数的51.11%。20例患者自诉胸闷症状，占比44.44%。其余也有少数患者入院时伴随口干、口苦、食欲不振、腹泻、恶寒、肌肉酸痛等症状。见表1。

表1 入院时患者中医证候情况Tab.1 Traditional Chinese medicine syndrome of the patient at admission

2.2 入院后3 d患者中医证候情况 患者入院后3 d，再次予以中医证候记录，入院29例发热患者中21例均已改善，8例患者仍存在不间断低热，仅占比17.78%。鼻塞、畏寒、肌肉酸痛等症状多数缓解。咳嗽、咯痰、乏力患者均稍有减少，其中咳嗽患者仍有30例，占比66.67%，其中咯痰患者增至25例，占比55.56%，干咳患者减少为5例；自诉乏力的患者减少为21例，占比46.67%。气紧、眠差患者较前稍增加，气紧患者共25例，占比55.56%；眠差患者增至12例，占比26.67%。口干、口苦患者较前稍增加，口干患者13例，占比28.89%，口苦患者11例，占比24.44%。食欲不振、恶心、腹胀、腹泻、便秘等胃肠道症状较前稍有增加。见表2。

表2 入院后3 d患者中医证候情况Tab.2 Traditional Chinese medicine syndrome of the patients 3 days after admission

2.3 入院后7d患者中医证候情况 患者入院后7d，再次予以中医证候记录，入院29例发热患者中尚有2例患者仍有发热，占比4.44%。鼻塞、畏寒、肌肉酸痛等症状基本完全缓解。咳嗽、咯痰、乏力患者均稍有减少，其中咳嗽患者仍有21例，占比46.67%，其中咯痰患者减少至19例，占比42.22%，干咳患者减少为2例；自诉乏力的患者减少为10例，占比22.22%。气紧患者减少至14例，占比31.11%；眠差患者较前稍增加，共13例，占比28.89%。口干、口苦患者较前稍增加，口干患者25例，占比55.56%，口苦患者23例，占比51.11%。食欲不振、恶心、腹胀、腹泻、便秘等胃肠道症状较前稍有增加。见表3。

表3 入院后7 d患者中医证候情况Tab.3 Traditional Chinese medicine syndrome of the patients 7 days after admission

2.4 患者舌象变化情况 患者入院后观察舌象，舌质大多以舌淡或舌淡红为主，9例患者出现典型的舌质偏红，2例患者出现舌质偏干。舌苔大多以腻苔为主，其中多数为白腻苔，6例患者出现黄腻苔，5例患者出现苔少。入院3 d后观察舌象，舌质仍以舌淡为主，3例患者仍表现舌质偏红，1例患者出现舌质偏干，舌苔厚腻有一定缓解，但多数仍为白腻苔，3例表现为黄苔，2例表现为苔少。入院7 d后再次观察舌象情况，舌质仍以舌淡为主，典型舌红得到改善，仍有1例出现舌质偏干。舌苔中腻苔得到明显改善，一部分仍表现为白腻苔，大多数表现以白苔为主。见图1。

图1 患者典型舌象Fig.1 Typical tongue image of the patients

2.5 患者核酸检测及影像学检查结果 入院时45例患者均为新型冠状病毒核酸检测阳性患者，入院后均予以胸部计算机断层扫描（CT）检查，检查提示感染共累计波及203叶肺，其中累及5叶肺患者35例，占比77.78%；累及4叶肺患者4例，占比8.89%；累及3叶肺患者3例，占比6.67%；局限2叶肺的患者2例，占比4.44%，局限1叶患者1例，占比2.22%。出现磨玻璃影患者40例，占比88.89%，伴随实变的患者6例，13.33%；伴随纤维条索影15例，占比33.33%；伴随胸水5例，占比11.11%。部分患者典型胸部CT照片，见图2。

图2 部分患者典型胸部CT照片Fig.2 Typical chest CT images of some patients

3 讨论

本研究针对45例新冠肺炎患者的中医证候进行分析，可以看出发热、咳嗽、咯痰、乏力症状都是其早期发病的典型症状，其中发热患者29例；咳嗽患者34例，其中咯痰患者22例，8例患者咯黄色痰液，14例患者咯白色痰液，其余12例为干咳；乏力患者25例，气紧患者23例。对于新冠肺炎的中医病证的性质，可以从新冠肺炎早期中医证候来分析，初期发病中医症状为发热重、恶寒轻，《伤寒论》中提到：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病[2]。”发热主要是由于感受邪气，而机体本身的正气与之相抗，正邪相争导致发热，而温病初期，邪袭肺卫，发热症状表现最为明显[3]。与此同时，侵袭肺卫导致肺失宣肃，故而导致发热、咳嗽症状在早期更多的发生，故而在新冠肺炎初期可以看出中医辨证主要是以邪犯肺卫为主。

入院后3 d采集中医证候，患者的主要中医证候已经有所转变，不再以发热为主，入院29例发热患者中21例均已改善，仅8例患者仍存在不间断低热。早期的鼻塞、畏寒、肌肉酸痛等症状多数缓解。而咳嗽患者改善不明显，仍有30例，其中咯痰患者增至25例，干咳患者减少为5例；气紧患者共25例，乏力的患者减少为21例；胸闷患者18例；食欲不振患者10例。而根据患者的舌象分析，舌质以淡为主，舌苔以白腻苔或黄腻苔为主，综合武汉冬季的寒湿天气，根据中医天人相应的原则，故此次温病的病因主要考虑为湿邪，而反应在患者身上，则因患者自身体质的不同，表现为寒湿与湿热两种。湿邪为病，胶着难解，缠绵难愈，故本次疾病的病程相对较长[4]。在新冠肺炎发展过程中，咳嗽、咯痰成为了主要的症状，咳嗽主要是因肺气上逆，失于宣肃而引起[5]，而湿邪阻滞气机也导致肺气不能肃降，最终导致咳嗽缠绵难愈。从患者本身的症状也可看出，初期干咳症状缓解较快，少数患者初期表现为干咳，入院3 d后干咳症状可能转变为湿咳，而患者咳嗽本来就同时伴随咯痰者缓解相对较缓慢。入院3 d后出现频率较高的症状还有气紧、乏力、胸闷、食欲不振等，湿邪的致病特点为易伤清阳、阻滞气机[6]，故由此导致气机不畅，从而发为气紧，郁结于胸，导致胸闷，病变阻遏于脾胃，故导致食欲不振。由此看出随着新冠肺炎疾病的发展，中医证候特点也在发生改变，且发展较为迅速，由初期的邪犯肺卫转变为早期的湿邪阻肺的证型。

入院7 d后再次采集相关中医证候，发现在该疾病的发展过程中，短时间之内症状有一定的改变。首先是发热症状短时间之内大多数患者都得到很大的缓解，与发热症状同时得到很好改善的是症状还包括鼻塞、恶寒、肌肉酸痛等温病早期症状。咳嗽、咯痰作为患者入院后多发症状，入院后7 d才出现稍微的改善，咳嗽患者数量由入院时的34例降为21例。咳嗽、咯痰的缠绵难愈主要与湿邪阻滞气机有密切关系。与入院时症状相比，口干、口苦的患者明显增多，口干患者25例，口苦患者23例。在温病的发展过程中，早期的热邪灼肺、耗损津液可能会导致患者口干明显，而此次疫病以湿邪为主要病因，湿阻气机，气不化液同样也是导致患者口干症状的重要原因。而在此次疫病的传变过程中，从症状上来分析，多数患者发生了邪犯少阳的变化，由此导致了胆火内炽，津液受损，因此在口干的同时伴有口苦。而胆与三焦相表里，邪至肝胆，也会同时影响三焦的水液运化功能，由此导致口干、口苦的进一步加重。入院7 d后，患者的食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状也同样较前增多。此次疫病主要是湿邪致病，而湿邪的致病特点是极易困阻中焦脾胃，由此导致食欲不振、腹胀、恶心、呕吐等一系列症状。而湿邪与肠道积滞，同样容易导致肠道传导失司，从而引发腹泻。同时肺与大肠相表里[7]，肺的宣发肃降功能失司，也会导致大肠的功能紊乱，从而导致腹泻或者便秘的发生。由此看出在疾病发展7 d后，患者的中医辨证大多发生了改变，变成了以邪犯少阳、湿邪中阻为主要证型。

本研究通过对45例新冠肺炎患者入院时、入院后3 d及入院后7 d的中医证候分析，结果提示在入院时患者症状大多以发热、咳嗽、咯痰、乏力为主，舌象以舌淡苔白腻为主，提示疾病初期中医辨证主要为邪犯肺卫，而随着病程的迅速发展以及气候的影响，入院3 d后，患者的症状大多以咳嗽、咯痰、胸闷、气紧为主，舌象以舌淡苔白腻为主，考虑此时的主要辨证为湿邪阻肺。而入院7 d后，患者主要症状再次发生改变，逐渐表现为咳嗽、咯痰、口干、口苦、食欲不振为主，舌象仍以舌淡苔白腻为主，提示疾病的中医辨证规律变化为邪犯少阳、湿邪中阻为主。因此治疗方案也需要根据疾病的发生发展规律来进行调整，注重辨证论治，重视中医天人相应的原则来进行综合辨病辨证。希望为治疗此次疫病提供一定的参考借鉴，以期新冠肺炎得到更快的改善。