脾胃辨治在新型冠状病毒肺炎诊治中的探讨

董尚娟，王彤，张敬锋，崔杰，杜勇，孟捷，吴峥嵘

（北京中医药大学东方医院，北京 100078）

2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情发生后，蔓延迅速。此次感染以发热、干咳、乏力等为主要临床表现，但也包括腹泻和恶心等消化系统症状[1-2]，部分患者甚至以消化系统症状为首诊表现。本团队作为国家中医医疗队于2020年1月27日驰援湖北省中西医结合医院，对新冠肺炎患者采用中西医结合治疗，取得较好疗效。在治疗过程中，笔者认为脾胃在该病辨证论治中的作用应引起高度重视，并影响疾病的预后。

1 新冠肺炎的发生与中焦脾胃的关系

新冠肺炎属于中医“疫病”范畴，对于其病因病机尚无统一认识，晁恩祥等认为该病病机与湿、毒、瘀、虚有关[3]。王玉光等[4]认为该病病性为湿毒，基本病机特点为“湿、毒、瘀、闭”。苗青等[5]认为其病位在肺，是疫疠之邪夹湿伤肺而及于全身。笔者在临床中发现纳差、便溏、呕吐、乏力是新冠肺炎常见的临床症状，脾胃在该病的发生发展过程中有着重要的作用。

首先，正气在新冠肺炎的发生发展变化过程中，是正邪相争矛盾的主要方面。脾主运化，胃主受纳，运化水谷精微。正气有赖于脾胃运化的水谷精微滋养和补充。《黄帝内经》有云：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。脾胃虚弱，则正气不足，无力抗邪，外邪侵袭而容易致病。外邪虽是致病的重要因素，但关键在于脾胃功能的强弱，脾胃功能是患者患病与否的重要因素。其次，湿邪是新冠肺炎病机的基本特点之一，自然界之疫毒湿邪与肺中痰湿相合，故而发病。疫戾湿毒从口鼻而入，郁闭上焦，肺失宣降，子病及母，波及脾胃。脾胃互为中州枢纽，升降相因，纳化相应，故脾胃受损，则水饮痰湿停聚，痰湿蕴结于肺，湿邪困脾，脾清阳不升，土不生金，母病及子又导致肺失宣降，最终肺脾同病。临床表现以发热、咳嗽、乏力、纳差、腹泻等症状为主，舌象以舌胖有齿痕、淡红、舌红为主，苔以白腻、黄腻苔为主。

西医基础研究发现，新型冠状病毒可以进入有血管紧张素转化酶Ⅱ表达的细胞，而且已有研究发现血管紧张素转化酶Ⅱ存在于食管、回肠和结肠细胞中，新冠肺炎患者的消化道症状可能与病毒侵袭表达血管紧张素转化酶Ⅱ的肠上皮细胞有关，在某些患者的粪便中检测出新型冠状病毒核酸[6]，但新型冠状病毒是否真正能通过消化系统感染及其感染机制仍不确定。

2 脾胃功能在新冠肺炎传变及治疗中的重要作用

脾胃虚衰是湿邪产生的重要原因，也是疾病发展变化引起疾病传变恶化的重要因素。正气愈虚，病邪传变和病情恶化的程度愈重，传变愈快。《黄帝内经》云：“有胃气则生，无胃气则死。”《瘟疫论》中诸如黄龙汤、参附养营汤等方均体现了顾护脾胃的思想。因此在新冠肺炎治疗过程中，恢复脾胃功能正常是治疗的关键。治疗上应当以健运顾护脾胃贯穿始终。脾胃得运，气血生化有源，肺气得养，卫气则盛，邪不可干。在疾病的不同时期，在清肺透邪、清热化痰、宣肺平喘、化浊开闭等基础上，肺脾同治，积极采用药物健运脾胃，扶助正气。初期轻症可化裁加用藿香正气散或加用藿香正气水（胶囊）等外散湿邪，内醒脾运；中期可化裁加用四君子汤、参苓白术散等方剂健脾益气以助除湿；恢复期，邪气渐退，正气来复，患者往往仍存在气短乏力、纳差、咽干，此为肺脾两虚、气虚津液未复的表现，治疗予以补气养阴之法。健运脾胃之法应贯穿于该病治疗之始终，才能使病邪早日祛除，则病变不深入传变而易于复康。

对于新冠肺炎患者，西医缺乏特效药物，支持治疗是整体治疗的重要组成部分，其中营养支持治疗是极为重要一环。国民营养健康指导委员会办公室发布了《新型冠状病毒感染的肺炎防治营养膳食指导》对营养支持等作出了指导[7]。本团队在治疗过程中，对于可正常进食患者，采用集中供餐，合理搭配，保证充足能量及营养均衡。对于食欲差、进食困难患者，通过增加进食频率，予以少量多次流质食物，仍不能满足能量供给时，经口少量多次补充肠内营养制剂等。优选肠内营养，对于严重胃肠功能障碍患者肠内营养不能达标或不能实施时，采用部分补充肠外营养乃至全肠外营养以保证能量供给，病情好转及时开始肠内营养。同时予以益生菌等调节肠道微生物的药物促进患者机体恢复。

3 基于中焦脾胃治疗新冠肺炎典型病案

3.1 典型病案 患者男性，46岁，主因“咳嗽11 d，伴发热纳差4 d”于2020年2月4日入院。现病史：患者于入院11 d前出现畏寒乏力、咳嗽、咯少量白痰，4 d前出现发热，体温波动在37.4～38.4℃，伴有纳差，活动后气短，大便不成形，2月1日行肺部计算机断层扫描（CT）提示双下肺多发磨玻璃影，见图1。甲型流感病毒、乙型流感病毒检测阴性。2月2日，新型冠状病毒核酸检测阳性。曾口服莫西沙星、阿比多尔，症状未见明显缓解，收入院。入院症见：低热，咳嗽，咯少量白痰，活动后气短、憋气，纳差、乏力、大便不成形，每日2～3次，眠差。入院体格检查：体温 37.8℃，心率 114次/min，呼吸频率20 次/min，血压 135/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），指氧饱和度（未吸氧）90%，吸氧2 L/min后指氧饱和度维持在93%～95%。舌胖有齿痕，苔白腻，脉沉滑。舌象见图2A。流行病学史：其同事为确诊患者，有密切接触史。

图1 患者2020年2月1日肺CT影像结果Fig.1 Lung CT findings of the patient on February 1st，2020

3.2 诊疗经过 综合患者的症状、体征及辅助检查，根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》收入院。入院诊断：西医诊断：新冠肺炎重型。中医诊断：疫病，肺脾两虚，湿浊阻滞证。治疗：入院后予利巴韦林注射液静脉点滴抗病毒；中医治则补益肺脾，燥湿化痰，方药：陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓 30 g，薏苡仁 30 g，苍术、白术各 10 g，蚕砂 3 g，萆薢 10 g，葶苈子 10 g，当归 10 g，黄芪 10 g，生姜6 g，4剂，水煎服，每日1剂。

2诊：患者体温正常，主诉咳嗽明显减轻，偶有咳嗽、少量白痰、无明显憋气、口干、纳可、大便基本成形，舌淡红边有齿痕苔白，脉滑。舌象见图2B。中药方剂调整如下：陈皮6 g，法半夏10 g，茯苓30 g，薏苡仁 30 g，炒白术 10 g，太子参 10 g，黄芪 10 g，皂角刺 10 g，麦冬 10 g，北沙参 30 g，4 剂，水煎服，每日1剂。

图2 患者舌象变化情况Fig.2 Changes in the patient’s tongue image

3.3 转归 治疗后患者无明显不适主诉，2月11日、2月13日两次核酸检测阴性，2月14日复查肺部CT，较治疗前改善明显，2月16日出院，见图3。

图3 患者2020年2月14日复查肺部CT影像结果Fig.3 Lung CT findings of the patient on February 14，2020

3.4 讨论 病史上，该患者同事为确诊患者，有密切接触史。武汉为常年湿蕴之地，日久多耗损正气，肺脾气虚，易感疫疠之邪，疫疠之邪从口鼻而入，先伤肺卫之气，正邪相争，故见发热，并有咳嗽、胸闷憋气；子病及母，波及脾胃，湿邪困脾，清阳不升，故见乏力；脾失健运，故见纳差、便溏；苔白腻，舌体胖大伴有齿痕，脉沉滑皆是肺脾气虚，水湿不化，湿浊内阻之象。患者发病至入院11 d，属疾病中期，肺部CT提示双肺多发磨玻璃影，中药方剂以二陈汤合四君子补益肺脾，燥湿化痰，肺脾同治，注重健运脾胃。经4剂中药后患者憋气乏力症状明显缓解，食欲可，大便基本成形，出现口干症状，此为肺脾两虚、气虚津液未复的表现，治疗在前方基础上加用太子参、北沙参、麦冬等增强补气养阴力量。后患者无明显临床症状，两次复查核酸阴性，复查肺CT较前吸收，出院。出院后随访2周无明显不适。

4 小结

中医学在此次疫情中发挥了极其重要的作用。根据本团队在武汉抗击新冠一线的治疗经验，在治疗过程中，从脾胃论治，健运脾胃可能有助于改善新冠肺炎患者病情及预后。本病区收入患者以发病1周以上者居多，笔者仅以本团队收治患者为基础，从理论角度初步总结该病治疗过程中的一些思路，所总结的经验具有一定局限性，供临床一线同仁参考借鉴，期待进一步的研究论证。