鼻饲营养辅助治疗卒中相关性肺炎的疗效观察

呼玮，陈谨

(首都医科大学附属复兴医院呼吸内科，北京 100038)

我国每年新发脑卒中约200万例[1-2]，而卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)是脑卒中后的常见并发症，治疗难度大，病情易反复，重症感染患者较多，病死率高[3]。吞咽困难、呛咳误吸是引起SAP发生、发展最主要的原因之一[4]。有学者认为，鼻饲营养辅助治疗使营养物直接进入消化系统，避免了进食过程中因吞咽困难及呛咳引发肺内食物残渣再次误吸(包括隐性误吸)的可能性，从而可能减少治疗过程中因呛咳引起的反复肺部感染[5]。鼻饲营养辅助治疗作为生理性营养途径，可以帮助患者保持完整的胃肠道黏膜结构和功能，并可维持消化道的机械和生物屏障功能。但部分学者认为，置入胃管可能造成食管下段括约肌松弛，引发胃内食糜及胃液反流和误吸，加重肺部的原有感染[6]。目前，SAP患者临床治疗过程中的鼻饲营养辅助治疗尚存在争议。本研究旨在分析SAP患者鼻饲营养辅助治疗的效果，以期为SAP患者的相关辅助治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年5月至2018年5月于首都医科大学附属复兴医院呼吸内科收治的178例SAP患者为研究对象，患者均符合SAP的诊断标准[7]。排除标准：①脑卒中发生前或脑卒中后1周以上发生肺炎的患者；②合并肺部肿瘤者；③合并严重食管静脉曲张、食管贲门狭窄或因梗阻不能放置胃管者；④严重心肺功能不全或合并消化道出血等影响胃肠营养支持者。根据辅助营养支持治疗方法不同分为经口进食营养支持(对照组，130例)和经鼻饲辅助营养支持(研究组，48例)。对照组男68例，女62例，年龄58～98岁，平均(84±7)岁。研究组男23例，女25例，年龄64～101岁，平均(85±8)岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经首都医科大学附属复兴医院伦理委员会批准，患者或家属均签署了知情同意书。

1.2诊断标准 符合《卒中相关性肺炎的诊断——卒中并发肺炎研究组专家共识》[7]中的SAP诊断标准：①经头颅CT或磁共振成像检查确诊脑卒中。②脑卒中发生1周内出现下呼吸道感染者。③符合以下至少一项标准：a.无其他明确病因的发热，体温>38 ℃；b.白细胞减少或增多；c.非其他原因所致的意识状态改变。④符合下列至少两项标准：a.咳浓痰或痰量增加；b.咳嗽、呼吸困难；c.肺部听诊闻及湿啰音或支气管呼吸音；d.低氧血症。⑤胸部影像学出现浸润性病变、实变。

1.3方法 入院时所有患者予痰培养与药敏试验，入院后在常规治疗基础上结合专家共识SAP常见细菌给予经验性抗感染治疗，待痰培养与药敏试验结果回报后调整抗感染治疗方案，同时给予化痰、翻身拍背、吸痰、吸氧、补液、退热、营养支持等治疗。对照组采用经口进食营养支持治疗，研究组采用经鼻饲辅助营养支持治疗。两组患者每日能量摄入量均为35～40 kcal/kg(1 kcal=4.184 kJ)。

1.4观察指标 比较两组抗感染治疗效果、治疗前后血清白蛋白水平、治疗后血清白蛋白改善率、再感染率、抗菌药物使用时间、使用强度以及住院时间、住院费用及不良反应发生情况。以治疗1周后血清白蛋白水平评价患者营养改善情况。治愈及显效患者在评价疗效后7 d内再次出现发热、咳嗽、咳痰等临床症状、实验室检查血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎性标志物再次升高既为再次感染。

1.5疗效判断标准 按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》[8]判定抗感染治疗的效果，治愈：抗感染治疗1周后肺炎症状及体征完全消失，实验室检查、病原学检查均为阴性；显效：抗感染治疗1周后，肺炎症状及体征基本消失，病情明显好转，至少一项实验室检查或病原学检查结果为阴性；无效：抗感染治疗1周后，肺炎症状、实验室检查或病原学检查结果均无明显变化。总有效率=(治愈例数+显效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组抗感染治疗效果比较 研究组抗感染治疗总有效率明显高于对照组[97.9%(47/48)比84.6%(110/130)](χ2=5.960，P=0.015)，见表1。

表1 两组SAP患者抗感染治疗效果比较 (例)

2.2两组治疗前后血清白蛋白水平比较 治疗前后血清白蛋白水平的主效应差异无统计学意义(P>0.05)；不考虑测量时间，两组间血清白蛋白水平的主效应差异有统计学意义(P<0.05)；血清白蛋白水平的时点间与组间不存在交互作用(P>0.05)，见表2。

表2 两组SAP患者治疗前后血清白蛋白水平比较

2.3两组治疗后血清白蛋白改善率、再感染率比较 研究组血清白蛋白改善率明显高于对照组[60.4%(29/48)比32.3%(42/130)](χ2=11.552，P=0.001)。对照组和研究组分别有110例和47例患者治疗有效(治愈+显效)，研究组再感染率明显低于对照组[12.8%(6/47)比50.0%(55/110)](χ2=19.216，P<0.001)。

2.4两组抗菌药物使用时间、使用强度以及住院时间、住院费用比较 研究组抗菌药物使用时间、使用强度以及住院时间、住院费用均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组SAP患者抗菌药物使用时间、使用强度以及住院时间、住院费用比较 [M(P25,P75)]

2.5两组不良反应发生情况比较 两组治疗过程中均未出现出血、神经损伤、恶性心律失常等严重不良反应。研究组鼻咽部疼痛3例、恶心等轻微不适经对症治疗后缓解。

3 讨 论

随着我国老龄化进展的加快，脑卒中的发病率逐年升高，目前我国每年新发脑卒中约200万例[9]。脑卒中包括前循环卒中及后循环卒中，前循环脑卒中可导致患者出现对侧中枢性面瘫，影响口腔咀嚼的功能，从而引起吞咽困难。后循环脑卒中可损伤患者后脑神经，导致真性延髓性麻痹，从而引起饮水呛咳及吞咽困难。饮水呛咳及吞咽困难均可导致食物残渣、水、口咽部细菌等进入气道，破坏气道内环境，为细菌的滋生提供营养，最终导致SAP发生。SAP是患者脑卒中后常见的严重并发症，也是脑卒中后致死的重要危险因素之一[10]，据中国国家卒中登记中心统计，缺血性脑卒中患者SAP发病率为11.4%，出血性脑卒中患者发病率为16.9%，SAP使脑卒中患者的30 d死亡率增加了3倍[11]。SAP增加了患者的住院时间及医疗费用，给家庭和社会带来了沉重负担。

目前脑卒中的临床治疗主要为抗感染、祛痰、营养支持、吸氧、退热等综合治疗。误吸及吞咽困难是SAP发生及发展的重要原因[12-15]。在临床治疗过程中，经口进食患者常因呛咳导致肺部感染加重，使经抗感染治疗好转患者再次出现肺部感染，亦有患者因经口进食呛咳而拒绝进食或进食减少，影响营养摄入，故避免再次误吸并给予足够的营养支持对SAP患者的治疗至关重要[16-17]。鼻饲营养辅助治疗是一种临床常用治疗手段，操作简单、不良反应少，临床应用广泛，营养物质直接进入胃内，避免了经口进食引起的呛咳及误吸。但目前SAP治疗过程中是否应给予鼻饲营养辅助治疗尚存在争议。在临床实践中，相当数量的患者因留置胃管影响美观及其带来的生活不便等因素而拒绝使用鼻饲营养辅助治疗。

吞咽困难、误吸呛咳是SAP发生发展的重要影响因素[18-20]。对SAP患者的营养支持中，经鼻饲辅助治疗能够避免反复呛咳，有助于患者充足的营养摄入。而经口营养支持患者易出现反复呛咳、误吸、吞咽困难，甚至发生窒息，导致进食被迫中断，影响足够营养的摄取，此外，反复呛咳误吸可加重肺部感染或引发肺部再次感染，导致再感染率升高，亦增加了机体热量的消耗，从而影响患者正常的免疫应答，易产生严重的感染和多器官功能障碍综合征[21-23]。本研究中，治疗后研究组患者血清白蛋白水平升高，而对照组患者白蛋白水平无改善，且研究组白蛋白改善率明显高于对照组，肺部再感染率明显低于对照组。由此可见，经鼻饲营养支持治疗不仅避免了吞咽困难及呛咳误吸导致的感染加重及反复感染，还有助于足够热量的摄取，保证机体正常蛋白的需求，维持机体正常免疫应答，以利于感染控制。同时，降低了抗菌药物的用药强度、缩短药物使用时间和患者住院时间、减轻家庭经济负担。因此，与经口营养支持治疗相比，鼻饲营养辅助治疗的效果更佳。

综上所述，鼻饲营养辅助治疗有助于提高SAP的抗感染治疗效果、改善患者营养状态、降低再感染率、缩短抗菌药物使用时间及使用强度、缩短患者住院时间及减少住院费用，且无严重不良反应。