急性心肌梗死患者直接PCI后无复流的研究进展

殷宁，宋莉，陆迎爱，牛利利，杨秋荣，宫艳艳，庄娜

(连云港市第二人民医院 连云港市肿瘤医院心内科，江苏 连云港 222023)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)致死率高，实施直接经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)可及时开通梗死冠状动脉，促使心肌灌注恢复，控制心肌坏死，降低患者病死率。但行PCI治疗后，存在靶血管再狭窄、支架内血栓、动脉穿孔、再发心肌梗死、缺血性脑卒中等并发症发生风险，可造成患者预后风险进一步升高，其中再发心肌梗死是严重并发症之一，主要由无复流现象引起[1]。有研究报道，PCI后无复流发生率可达14.92%，应引起临床重视[2]。无复流主要表现为PCI后血栓阻塞的心肌供血血管的血供未恢复或仅恢复数分钟[3]。无复流现象可引起呼吸困难和胸痛，并可进一步发展为多种严重并发症，包括心力衰竭、左心室增大、心搏骤停、心源性休克等，危及患者生命[4]。为预防无复流发生，降低AMI患者院内病死率，对无复流进行研究尤为必要。目前临床对无复流的发生机制及预后风险有较为全面的研究，认为无复流的发生机制较为复杂，与多种病理改变有关，主要为血管内皮功能、心肌微循环障碍、微血管远端栓塞，各种机制可单独或联合作用，导致无复流的发生[5]。由于无复流发生的确切机制尚未明确，临床难以制订统一的防治标准。现就AMI患者直接PCI后无复流的研究进展予以综述，以指导未来无复流综合预防及诊治措施的制订和实施。

1 AMI发病机制及治疗现状

AMI主要表现为心肌供血不足，主要原因为血栓阻塞心肌供血动脉。目前，有关AMI病理机制的研究较多。徐斌和于波[6]研究指出，动脉粥样硬化斑块破裂是心血管疾病的重要因素，可暴露血管内膜，进而影响血小板通路，诱发附壁血栓形成，阻塞心肌供血动脉。此外，范骎等[7]研究证实，慢性炎症对心血管疾病的病情进展有重要作用，可提高斑块不稳定性，促使斑块破裂，加速冠状动脉梗死，推动AMI病情进展。可见，AMI与动脉粥样硬化斑块破裂、炎症、血栓等机制有关，治疗应以及时开通梗死动脉为原则。既往临床治疗心血管疾病多使用钙离子拮抗剂、血管扩张剂等药物，但对AMI患者实施药物治疗仍难以在短时间内开通梗死动脉，患者院内病死率较高[8]。近年来，溶栓和介入治疗技术逐渐被应用于AMI的治疗，且较药物治疗效果确切。其中可采取的主要方法为PCI，行直接PCI有助于及时抽取血栓，恢复灌注，控制患者病情，而术中应用心导管技术，结合球囊扩张，具有微创、治疗效果明确等优势[9]。

2 术后无复流发生机制

2.1血管内皮功能障碍 血管内皮系统是动态平衡系统，不仅有调节血管舒张及收缩平衡的功能，还参与了免疫防御、血管壁通透性屏障、抗血栓、抗炎等重要机制。郑莹等[10]研究指出，AMI患者存在长期的动脉粥样硬化，且术前血管处于缺血状态，易发生血管内皮功能障碍。此外，PCI对血管内皮也有一定结构性损害，患者心肌供血恢复时，自由基增多，钙内流增加，易发生无复流[11]。自由基增多影响无复流的机制为：自由基水平受黄嘌呤氧化酶形成、线粒体功能受损影响，可经过氧化反应对细胞膜不饱和脂肪酸、磷脂及线粒体膜脂质进行氧化，从而损伤细胞膜结构，抑制线粒体功能，腺嘌呤核苷三磷酸合成减少，细胞器膜及细胞膜通透性提高，易引起血管内皮损伤，继而导致无复流发生[12]。此外，自由基还可破坏核酸，抑制蛋白质发挥作用，激活氧化应激反应，进一步增加血管内皮功能损伤，进而增加无复流发生风险[13]。钙内流增加影响无复流的机制在于，钙内流增加主要表现为细胞膜钠离子和钙离子交换。而钙超载可降解膜磷脂，造成细胞器膜损伤，线粒体氧化磷酸化受阻，细胞存在能量代谢障碍，易出现血管内皮结构受损[14]。而血管内皮结构受损可进一步加重内皮功能障碍，抑制血管内皮释放舒张因子一氧化氮，促进血管内皮释放收缩因子内皮素，引起血管紧张度增加、痉挛趋势较强，从而影响前向血流输送，无复流发生风险升高[15]。

2.2心肌微循环障碍 心肌微循环障碍与心肌缺血缺氧性损伤及PCI治疗有关，主要为冠状动脉微循环损伤。Levi等[16]研究指出，缺血性心脏病发病期间，心肌梗死区域存在不同程度的心肌组织及内皮细胞肿胀，可能影响无复流的发生。其主要原因为部分AMI患者病情较为严重，存在较长时间的心肌缺血，造成局部心肌组织受损程度及内皮细胞肿胀程度较严重，进而堵塞管腔，阻碍血流，造成冠状动脉微循环障碍[17]。此外，局部组织肿胀可压迫微血管，造成心肌局部微血管结构及功能损伤，使血管通透性升高，激活局部炎症因子释放，进而引起冠状动脉微循环障碍[18]。另有研究指出，行PCI治疗也可引起冠状动脉微循环损伤，主要由于术中球囊或支架的使用[19]。分析其原因为应用支架及球囊后，患者血管扩张，多数患者可及时恢复心肌灌注，但有部分患者存在球囊或支架阻断血流现象，心肌供血未能有效恢复，并可出现灌注压异常，进而诱发血管痉挛，增强心交感神经反射，兴奋α受体，造成冠状动脉收缩，易形成心肌循环障碍[20]。此外，还有部分AMI患者因球囊或支架置入而出现血栓碎裂现象，脱落颗粒富含血小板，可释放缩血管因子，进而造成微血管痉挛，诱发心肌微循环障碍[21]。而心肌微循环是心肌代谢的重要途径，心肌微循环障碍可引起冠状动脉血流量异常、代谢异常、心肌供氧不足。若心肌微循环障碍未能得到及时改善，可导致冠状动脉血流量持续减少，发生无复流风险较高。

2.3微血管远端栓塞 微血管远端栓塞主要由血栓碎裂或脱落、血小板聚集引起。Montone等[22]研究指出，部分PCI后无复流患者行影像学检查可见局部血管内无血栓形成、血管内皮功能及冠状动脉循环较好，即未能发现无复流发生的确切原因，可推测患者存在局部微血管栓塞。但部分无复流患者经相关检查显示，不存在局部微血管栓塞，也无内源性凝血途径激活，提示高度微血管远端栓塞风险[23]。AMI患者发生微血管远端栓塞的机制尚未明确，可能与组织因子调控细胞信号转导、炎症及启动凝血功能有关。王渊铭等[24]研究指出，组织因子是膜结合糖蛋白，其可激活外源性凝血途径，进一步增加微血管远端栓塞发生风险。组织因子表达增多可影响单核细胞及其他细胞表达，可引起病理性微血栓形成，进而引发炎症[25]。此外有研究指出，组织因子具有信号转导功能，可结合相关通路，引起激酶产生，激酶通过与不同配体结合，参与细胞黏附及增殖、血管形成[26]。而在AMI患者中，受炎症、凝血功能异常影响，患者冠状动脉供血异常，血管受到不同程度损伤，可使细胞表面组织因子暴露[27]。组织因子表达异常，可造成相关通路、细胞黏附及增殖异常，血管形成受限，从而引发微血管远端栓塞[28]。存在微血管远端栓塞的AMI患者，实施PCI仅可使心外膜血管及近端血管再通，但灌注仍难以恢复，易发生无复流。

2.4其他 无复流的发生除与上述机制有关外，还涉及多方面的因素。Scarpone等[29]研究指出，无复流的病理生理学尚未明确，与遗传、年龄、缺血时间、血流动力学稳定、个体对微血管功能障碍的易感性、合并慢性疾病等多种因素有关。另有文献报道，无复流的发生还与心功能分级、高血栓负荷等因素有关[30]。不同AMI患者发生PCI后无复流可能与上述因素单独或综合作用有关，在实施无复流评估时，应结合患者病情相关资料，进一步分析无复流发生的原因[31]。而无复流的发生机制较为复杂，目前临床尚无研究能全面纳入无复流发生的危险因素，造成评估及治疗难度较大，为制订无复流的有效预防及诊治措施，未来应对影响无复流发生的各项因素进行进一步的分析。

3 无复流的预防及诊治现状

3.1无复流的预防 针对无复流的相关发生机制，可实施综合预防措施。贾评等[32]研究指出，为减轻血管内皮功能障碍，可采用血管紧张素转换酶抑制剂治疗，其可改善血管收缩及舒张平衡，调节血管张力，促使血管内皮功能恢复，减轻痉挛，预防无复流发生。此外，血管内皮功能障碍多与糖尿病、高血脂等慢性疾病有关，可对患者实施针对性的内分泌调节治疗[33]。为预防心肌微循环障碍发生，可于再灌注前应用扩血管药物，包括尼可地尔、腺苷、α受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，以改善冠状动脉血流储备，提高冠状动脉及心肌细胞对再灌注的耐受度，减轻再灌注损伤[34]。另有研究指出，于PCI前采用抗心绞痛药物及抗血小板药物治疗也是无复流的重要预防措施，其中抗心绞痛药物(钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂、他汀类药物等)可降低PCI对交感神经兴奋性的影响，并可改善心肌耗氧，减轻心肌相关损伤引起的微循环障碍[35]；抗血小板药物(替格瑞洛、氯吡格雷、阿司匹林等)可预防PCI后局部微血管栓塞，改善心肌微循环[36]。为预防微血管远端栓塞发生，还可于PCI中应用远端保护装置，主要包括伞状过滤器，伞状过滤器具有收缩功能，可根据血管内径伸缩，及时回收远端血栓。且伞状过滤器上有较多直径100 μm的激光微孔，不会阻滞正常的前向血流，对心肌正常灌注影响较小[37]。但上述预防措施的安全性仍需进一步探讨，相关药物的应用有一定不良反应发生风险，实施综合用药治疗方案时，应对各药物可能引起的不良反应进行分析，制订针对性的预防及处理措施，以进一步降低患者的用药风险。且目前临床尚缺乏无复流发生的有效预测因子，仅可通过缺血时间、血栓复合、血清相关指标评估患者预后风险，导致难以划分无复流不同发生风险患者，不能实施针对性预防措施，今后需进一步探讨。

3.2无复流的诊治 目前，临床可通过患者PCI后症状结合心脏磁共振成像、冠状动脉血管造影确诊无复流。其中，冠状动脉血管造影是诊断无复流的金标准，但其属于有创诊断，不宜作为首选诊断方法。心脏磁共振成像诊断无复流具有无创、操作简单等优势，但有一定的误诊和漏诊率，临床应用价值有限，可结合多种影像学诊断方法，进一步提高诊断准确度[38]。在确诊患者病情后，可实施综合治疗，包括限制球囊扩张、主动脉内球囊反搏、药物治疗等。其中，限制球囊扩张、主动脉内球囊反搏是常用方法。限制球囊扩张可通过控制球囊扩张的压力、直径和数量，减轻相关损伤，改善心肌微循环，促使心肌灌注恢复；主动脉内球囊反搏可减少后负荷，改善心肌灌注，但其属于有创操作，可增加感染风险，并有引发主动脉夹层分离、下肢缺血及血栓形成的风险，故应用受限[39]。无复流的药物治疗方案包括抗心绞痛治疗、血管扩张剂治疗、抗血小板治疗等，可结合多种药物，减轻无复流多个危险因素的影响，预防无复流发生。目前临床采用的各种疗法均对无复流有一定疗效，但经相关治疗后，并发症发生风险仍较高，住院病死率未能得到有效控制[40]。为进一步降低患者预后风险，可针对患者发生无复流的相关机制，结合影像学、血清学等检查，制订更具针对性的治疗方案。

4 小 结

随着介入和溶栓技术的进步，AMI患者行PCI治疗的效果已得到广泛认可，治疗成功率较为理想。但PCI后各种并发症的发生仍不容忽视，实施PCI的安全性尚待探讨。无复流现象作为PCI后严重并发症之一，可增加多种心血管不良事件发生风险，提高AMI患者的院内病死率。因此，有效预防、及时诊治AMI患者PCI后无复流成为临床关注的重点。已知无复流发生主要与血管内皮功能障碍、心肌微循环障碍、微血管远端栓塞有关，并为PCI后无复流的预防及诊治提供了理论依据。但目前临床尚缺乏无复流的统一防治措施，未来应继续探讨AMI患者PCI后无复流的发生机制，规范防治措施。