心脏瓣膜置换术后华法林抗凝INR达标情况及其相关影响因素分析

李文通 余俊键 熊健宪 刘子由

【摘要】 目的：探討心脏瓣膜置换术后华法林抗凝国际标准化比值（INR）达标情况及其相关影响因素。方法：回顾性分析2018年1月-2020年5月在本院行心脏瓣膜置换术且术后行华法林抗凝治疗的84例患者的临床资料，分析心脏瓣膜置换术后华法林抗凝INR达标情况及其相关影响因素。结果：84例患者中出院时INR达标33例（39.29%），未达标51例（60.71%）。单因素分析结果显示，INR未达标组联合使用阿司匹林、美罗培南、贝那普利和INR监测次数≤5次比例均高于INR达标组，差异均有统计学意义（P<0.05）。logistic回归分析显示，联合使用阿司匹林、美罗培南、贝那普利和INR监测次数≤5次是影响心脏瓣膜置换术后华法林抗凝INR达标的独立危险因素（P<0.05）。结论：心脏瓣膜置换术后华法林抗凝INR达标率尚可，影响因素复杂多样，联合使用阿司匹林、美罗培南、贝那普利和INR监测次数≤5次是影响心脏瓣膜置换术后华法林抗凝INR达标的独立危险因素，临床需根据各危险因素制定合理的用药方案并提高监测INR次数，以提高华法林抗凝INR达标率。

【关键词】 心脏瓣膜置换术 华法林抗凝 国际标准化比值

Analysis of the Compliance of Warfarin Anticoagulation INR and Related Influencing Factors after Cardiac Valve Replacement/LI Wentong， YU Junjian， XIONG Jianxian， LIU Ziyou. //Medical Innovation of China， 2021， 18（20）： 0-040

[Abstract] Objective： To investigate the international normalized ratio （INR） of Warfarin anticoagulation after heart valve replacement and its related influencing factors. Method： The clinical data of 84 patients receiving Warfarin anticoagulant therapy after heart valve replacement in our hospital from January 2018 to May 2020 were retrospectively analyzed， and the compliance of INR of Warfarin anticoagulant after heart valve replacement and related influencing factors were analyzed. Result： Among the 84 patients， 33 cases （39.29%） reached the standard INR at discharge， while 51 cases （60.71%） failed to reach the standard. The results of univariate analysis showed that the proportion of combination with Aspirin， Meropenem， Benazepril and INR monitoring times ≤5 in the substandard INR group were higher than those in the standard INR group， the differences were statistically significant （P<0.05）. logistic regression analysis showed that combination with Aspirin， Meropenem， Benazepril and INR monitoring times ≤5 were independent risk factors for achieving INR of Warfarin anticoagulation after heart valve replacement （P<0.05）. Conclusion： The INR of Warfarin anticoagulation after heart valve replacement is acceptable， and the influencing factors are complex and diverse. The combination with Aspirin， Meropenemet， Benazepril and INR monitoring times ≤5 are independent risk factors affecting the INR of Warfarin anticoagulation after heart valve replacement. In clinical practice， it is necessary to formulate rational drug regimen according to various risk factors and increase the number of monitoring INR， so as to improve the compliance rate of Warfarin anticoagulation INR.

[Key words] Heart valve replacement Warfarin anticoagulation International normalized ratio

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.20.009

心脏瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜病的最主要方式，患者术后需终身接受抗凝治疗，避免发生栓塞或血栓形成[1-2]。华法林是临床常用的口服抗凝药物，被广泛应用于心脏瓣膜置换术后抗凝治疗，但随着临床治疗发现，其不良反应发生率高、治疗窗窄且影响因素较多，会影响患者早期抗凝疗效，增加并发症发生风险，直接影响病情康复[3-5]。基于此，本研究分析心脏瓣膜置换术后华法林抗凝国际标准化比值（INR）达标情况及其相关影响因素，为临床合理使用华法林提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月-2020年5月在本院行心脏瓣膜置换术且术后行华法林抗凝治疗的84例患者的临床资料，男44例，女40例;年龄46～65岁，平均（56.65±3.45）岁。纳入标准：行心脏瓣膜置换术治疗;术后接受华法林抗凝;临床资料完整;年龄≥18周岁;认知功能正常，具备正常的视听能力和语言沟通能力。排除标准：严重肝肾功能不全;凝血功能障碍;精神疾患。本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 收集入组患者INR达标情况、年龄、性别、住院时间、瓣膜类型、术后药物使用情况（如美罗培南、阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、阿托伐他汀钙、胺碘酮、单硝酸异山梨酯缓释片、厄贝沙坦、美托洛尔、贝那普利等）、术后辅助检查[如血小板计数（PLT）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、直接胆红素（DBIL）、血红蛋白（Hb）、白细胞计数（WBC）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）等]。

1.3 观察指标 分析心脏瓣膜置换术后华法林抗凝INR达标情况及其相关影响因素。INR目标范围1.5～2.5，出院时INR处于目标范围内为达标，反之，为未达标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。多因素使用logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响心脏瓣膜置换术后华法林抗凝INR达标的单因素分析 84例患者中出院时INR值达标33例（39.29%），未达标51例（60.71%）。INR未达标组联合使用阿司匹林、美罗培南、贝那普利和INR监测次数≤5次比例均高于INR达标组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组性别、瓣膜类型、住院时间、年龄、术后辅助检查指标和氯吡格雷/替格瑞洛、阿托伐他汀钙、胺碘酮、单硝酸异山梨酯缓释片、厄贝沙坦、美托洛爾联合使用情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 影响心脏瓣膜置换术后华法林抗凝INR达标的多因素分析 logistic回归分析显示，联合使用阿司匹林、美罗培南、贝那普利和INR监测次数≤5次是影响心脏瓣膜置换术后华法林抗凝INR达标的独立危险因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

心脏瓣膜置换术是利用生物组织制成的人工生物瓣膜或合成材料制成的人工机械瓣膜替换的手术，能够改善血液循环，纠正心脏解剖，阻碍心功能恶化，是治疗心脏瓣膜病的有效方式[6]。因心内异物的置入、手术创伤等因素影响，会激活机体凝血系统，促使血小板聚集活化，形成纤维蛋白网，患者易发生血栓栓塞，阻碍瓣膜功能，影响患者康复[7-10]。华法林是心脏瓣膜置换术后常用的口服抗凝剂，属于双香豆素衍生物，具有生物利用度高、口服吸收快等优点，能将微生物K的转化环路阻断，抑制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子的活化，起到抗凝作用[11-13]。随着临床治疗发现，华法林用药监测不方便、影响因素多、个体差异大，这会造成华法林INR波动，影响抗凝效果，抗凝过度则会诱发出血等并发症，抗凝不足会引起血栓[14-16]，故术后华法林抗凝管理是心脏瓣膜置换术治疗的关键。

本研究结果显示，联合使用阿司匹林、美罗培南、贝那普利和INR监测次数≤5次是影响心脏瓣膜置换术后华法林抗凝INR达标的独立危险因素（P<0.05）。（1）联合使用阿司匹林治疗的患者多合并冠状动脉旁路移植术和冠心病，阿司匹林在抗血小板的同时会对整个凝血系统造成影响，一定程度上会影响华法林抗凝INR达标率[17-18]。（2）监测INR次数越多，医生能适时按照患者病情调整华法林使用剂量、用药方案，快速实现INR达标。（3）贝那普利用药后可被肝脏水解成活性物质贝那普利拉，对血管紧张素转化酶形成抑制，阻碍血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ转化，药动学相互作用发生较少[19-20]。但贝那普利会激活某些信号传导途径或细胞因子，改变机体血流动力学，可能会对华法林抗凝效果造成影响，降低华法林抗凝INR达标率。（4）美罗培南对多种需氧革兰阳性细菌、革兰阴性细菌有抑制作用，可使酶的抑制作用降低，增强抗菌能力，并可增强机体代谢能力，影响机体凝血功能，降低华法林抗凝效果，进而影响INR达标率。

综上所述，心脏瓣膜置换术后华法林抗凝INR达标率尚可，联合使用阿司匹林、美罗培南、贝那普利和INR监测次数≤5次是影响心脏瓣膜置换术后华法林抗凝INR达标的独立危险因素，临床需根据各危险因素制定合理的用药方案并提高监测INR次数，以提高华法林抗凝INR达标率。

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（收稿日期：2020-09-08） （本文编辑：姬思雨）