游离包皮内板嵌入式移植尿道成形术的临床应用研究

吴玉婷，张兆林，赖余进，袁源湖，肖日海，张国玺，伍耿青，黄若辉，曾庆明，邹晓峰

（1.赣南医学院第一附属医院泌尿外科，江西 赣州 341000；2.龙南妇幼保健院，江西 龙南 341700）

尿道下裂是一种男性尿道开口位置异常的先天缺陷，尿道口可分布在正常尿道口至会阴部的连线上，多数患者可伴有阴茎向腹侧弯曲。目前，多依据尿道下裂的严重程度及有无合并阴茎下弯来选择手术方法。尿道下裂的修复方法很多，至今仍无一种理想的适用于各种类型尿道下裂的手术。SNODGRASS W［1］首次报道了尿道板纵切卷管尿道成形术（Tubularized Incised Plate，TIP），KOLON 等［2］报道了背板嵌入式移植尿道成形术（Dorsal inlay graft urethroplasty，DIG），在TIP 的基础上使用游离包皮内板嵌入式移植至尿道板缺损处再行卷管尿道成形，即游离包皮内板嵌入式移植尿道成形术（Inlay internal preputial graft urethraoplasty，IIPG），效果满意。TIP 及IIPG 术式治疗尿道下裂自报道以来，在全世界范围内得到广泛的应用，本研究回顾性分析我院施行此两种术式的尿道下裂初次手术病例，通过术后并发症随访结果分析此两种术式的应用范围。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2016 年2 月至2020 年2 月期间行TIP 或IIPG 手术178 例患者，根据手术方式不同和尿道板缺损长度不同将178 例患者分为4 组，其中A 组为行TIP 手术组，按尿道板缺损长度分为A1 组（缺损长度＜1.5 cm）42 例，A2 组（1.5 cm＜缺损长度＜2.5 cm）48 例；B 组为行IIPG 手术组，按尿道板缺损长度分为B1组（缺损长度＜1.5 cm）41例，B2 组（1.5 cm＜缺损长度＜2.5 cm）47 例。本研究病例均为初次手术，无会阴手术史。所有手术均由同一术者操作。

1.2 手术方法全身麻醉，平卧位。TIP 尿道成形术：沿尿道板及尿道开口做“U”型切口后联合包皮环切口将阴茎完全脱套，切除尿道板周围纤维组织充分伸直阴茎（下弯度＜15°），修剪尿道开口，沿尿道板中央纵形劈开尿道板，劈开范围为阴茎头顶端至正常尿道粘膜交界处、深达海绵体白膜层，以硅胶胃管为支架导尿管，用6-0 PDS-Ⅱ先间隔5 mm 间断缝合，再连续缝合间隔2 针锁边1 针，卷管行尿道成形术。IIPG 尿道成形术（图1）：在TIP 术式基础上，根据尿道板劈开后缺损长度及宽度裁取相应大小的背侧游离包皮内板全厚皮片，并将其铆钉式镶嵌缝合于切开的尿道板之间。所有患者均于术后3周拔除导尿管。

1.3 随访本研究病例中，患儿均于术后3周拔除导尿管并自主排尿，于拔管后6 个月对患者进行随访，记录术后并发症情况。

1.4 统计学处理采用SPSS 14.0 软件对数据进行统计学分析。定量资料用表示，组间比较采用两独立样本的t检验；定性资料用n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者一期手术成功，阴茎完全伸直（弯度＜15°），新尿道开口呈垂直裂隙状位于阴茎头顶端。术后均得到有效随访。各组患者年龄及尿道板宽度对比差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。拔除尿管后，随访6 个月结果显示：B1 组尿道狭窄及尿瘘发生率小于A1 组，差异无统计学意义（P＞0.05）；B2 组尿道狭窄及尿瘘发生率小于A2 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

图1 IIPG尿道成形术

表1 二组患者一般资料比较/

表1 二组患者一般资料比较/

注：TIP手术组：A1：缺损长度＜1.5 cm；A2：1.5 cm＜缺损长度＜2.5 cm。IIPG手术组：B1：缺损长度＜1.5 cm；B2：1.5 cm＜缺损长度＜2.5 cm。

尿道板宽度/cm 7.2±1.3 7.5±1.7 0.904 0.368尿道板宽度/cm 8.1±2.0 7.9±2.2 0.464 0.644组别A1 B1 t值P值组别A2 B2 t值P值例数42 41例数48 47年龄/岁4.0±1.8 4.2±2.0 0.479 0.633年龄/岁3.8±1.5 4.1±1.9 0.855 0.395

表2 二组术后并发症发生率比较/n（%）

3 讨 论

尿道下裂是一种常见先天性畸形疾病，阴茎下弯及尿道开口异常导致不能正常排尿和性生活者，均需手术治疗。目前尿道下裂的手术方法很多，包括包皮皮瓣转移重建尿道法、阴囊纵隔皮瓣重建尿道法、尿道板纵切卷管尿道成形术、游离包皮内板嵌入式移植尿道成形术等，根据尿道下裂的不同分型可选择不同的术式。本文重点讨论适合于无明显阴茎下弯、尿道开口于阴茎中远段型尿道下裂等术中无需断尿道板的TIP和IIPG手术方式。

SNODGRASS W［1］首次报道了TIP 术后，由于其具有方法简便、可一期完成、术后阴茎外观好等优点得到了全世界范围的广泛应用，但由于该术式对尿道板要求高而限制了其应用，且存在一定的手术并发症的发生率，如尿道狭窄、尿道瘘以及龟头裂开等，为此国内外学者都在不断寻求减少相应并发症、提高手术成功率的方法［3-5］。KOLON 等［2］报道了IIPG 术式，在TIP 术式基础上做了改进，应用游离包皮内板镶嵌于切开的尿道背板之间，该研究中术者为32例尿道下裂患者（尿道开口位置分布从冠状沟至阴茎根部）行IIPG 术式，术后经过21 个月的随访未发现尿道狭窄、尿瘘、尿道憩室患者，KOLON等认为“尿道板正中切开后的背侧嵌体移植物可以满足尿道下裂手术的各项基本目标，背板嵌体移植物是治疗尿道下裂的一种快速、简单、成功的新方法”。SHIMITOKAHARA A等［6］对TIP和IIPG进行了对比研究，50例TIP术式术后有8例出现尿道狭窄，50例IIPG术式术后只有1例出现尿道狭窄，SHIMITOKAHARA A等认为IIPG能有效的预防TIP术后尿道开口及新尿道狭窄，强烈推荐常规在TIP 的基础上行游离移植物镶嵌覆盖尿道板缺损。SELEIM 等［7］报道了尿道板宽度对IIPG 手术的影响，104 例尿道下裂患者分为两组（尿道板宽度＜4 mm 和4 mm＜尿道板宽度＜8 mm），研究结果为尿道板宽度＜4 mm 组术后并发症明显高于对照组，游离包皮嵌入式移植虽未降低术后并发症的发生率，但却为再次手术时提供了良好的尿道板基础，也从另一个角度证实了游离包皮内板嵌入式移植尿道成形术在初次手术尿道下裂治疗中的意义。

自TIP 和IIPG 手术问世以后应用已有二十余年，上述研究表明此两种术式有明显的优势同时也存在缺陷。影响其手术效果的因素有尿道板宽度、尿道板凹陷深度、尿道板长度等，对于尿道板宽度［7］、尿道板凹陷深度［3］的研究已有相关报道，但对于尿道板缺损长度的研究仍少见。本研究在去除尿道板宽度等混杂因素的前提下关注于尿道板缺损长度对TIP和IIPG手术的影响。根据结果得出尿道板缺损长度＜1.5 cm 组两种术式术后并发症差异无统计学意义，1.5 cm＜尿道板缺损长度＜2.5 cm组两种术式术后并发症差异有统计学意义（IIPG 术后并发症明显低于TIP）。我们推测TIP 术后在尿道板劈开处瘢痕愈合要多于尿道黏膜的爬行愈合，劈开越长的尿道板瘢痕形成越多，从而缩小新尿道的口径影响排尿。因全厚皮片移植的创面收缩最少，能更有效的防止创面挛缩；而口腔黏膜移植较皮肤组织更易挛缩，且游离包皮组织获取简单，组织结构最接近远端尿道组织，因而在IIPG 术式中，我们使用游离包皮内板全厚皮片镶嵌于切开的尿道板之间弥补尿道板组织缺损减少瘢痕愈合，从而减少并发症的发生；其次，游离包皮内板嵌入式移植后，放松状态下新尿道板形成一个自然凹陷，可解剖性重建远端尿道舟状窝，以期获得接近正常的尿流动力学状态。基于以上经验及研究，我们建议对于无需断尿道板的阴茎体型尿道下裂患者尿道板缺损长度＞1.5 cm 时行IIPG 术式，而对于尿道板缺损长度＜1.5 cm的患者可行TIP术式。

本研究为回顾性研究且仅对尿道板缺损长度＜2.5 cm 的患者进行研究，病例数较少，在后续临床实践中需继续研究此两种术式的效能以及IIPG在更长尿道缺损患者中的应用情况。