CT引导内镜后外侧入路腹侧减压治疗单节段脊髓型颈椎病疗效对比研究

王 建，宗 毅，陈 榕，冉 兵，杨 俊，付 敏，钟 琼，陈新荣，温新院，魏 俊

（1.赣南医学院2018级硕士研究生；2.赣南医学院2019级硕士研究生；3.赣南医学院2020级硕士研究生；4.赣南医学院第一附属医院疼痛科；5.赣南医学院疼痛医学研究所；6.赣州市疼痛医学工程技术研究中心，江西 赣州 341000）

脊髓型颈椎病（Cervical spondylotic myelopathy，CSM）是在颈椎退变的基础上，发生骨质增生、韧带肥厚或钙化、椎间盘突出等退行性变化，最终导致相应层面的脊髓受压迫，表现出一系列颈脊髓损伤症状的颈椎病［1］。CSM 是颈椎病中最严重类型，国外统计CSM 发病率近4/10 万［1］，随着人们生活习惯的改变，CSM 发病率逐渐上升。CSM 患者保守治疗效果欠佳，常需要开放手术治疗［2］，近些年，脊柱内镜技术逐步成熟，脊柱内镜在神经根型颈椎病中的应用已得到广泛认可［3］。

目前国内外已有内镜技术应用于CSM 的初步研究［4］，但仍存在一些疑义。该技术能否更安全有效应用于CSM 治疗仍有待进一步研究。本研究团队在前期颈椎内镜手术中发现常规手术入路存在不足，要解除CSM 腹侧致压物较为困难，且存在较大脊髓损伤风险，结合CT 引导穿刺技术精准、安全的优点及内镜下可变向动力系统灵活的多角度打磨特点，发现CT引导内镜下后外侧入路脊髓腹侧减压可行，首创内镜下后外侧入路腹侧减压术（Pos‑terolateral full-endoscopic ventral decompression，PLEVD），通过和常规前路减压融合术（Anterior de‑compression with fusion，ADF）对比，评估其治疗单节段CSM 临床效果，探讨PLEVD 治疗CSM 的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018 年1 月—2020 年1 月疼痛科和骨科收治的67例单节段CSM患者，患者均有不同程度四肢麻木和肌力下降。疼痛科32 例行CT引导下PLEVD 术，为内镜组（PLEVD 组），骨科35 例行ADF 术，为开放组（ADF 组）。内镜组32 例中男17 例，女15 例，平均年龄（52.28±10.23）岁，平均病程（14.75±6.85）个月，病变节段C3/4 1 例，C4/5 10例，C5/6 19 例，C6/7 2 例，21 例患者颈椎生理曲度明显改变，其中6 例颈椎曲度反弓，15 例颈椎曲度变直，Nurick 分级：1 级2 例，2 级4 例，3 级18 例，4 级8例；开放组35 例中男19 例，女16 例，平均年龄（51.74±9.06）岁，平均病程（14.401±6.65）个月，病变节段C3/4 1 例，C4/5 11 例，C5/6 22 例，C6/7 1 例，24 例患者颈椎生理曲度明显改变，其中8 例颈椎曲度反弓，16 例颈椎曲度直，Nurick 分级：1 级1 例，2级2 例，3 级23 例，4 级9 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经赣南医学院第一附属医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：临床确诊为CSM 患者，患者有肢体麻木、乏力和（或）躯干异常感觉表现，颈椎MRI示单节段颈脊髓受压，MRI抑脂像显示受压脊髓相应部位高信号表现。排除标准：多节段（≥2）脊髓受压迫；患者心肺功能差，不能耐受手术；患者精神异常，无法配合手术治疗；颈椎畸形或者不能排外颈椎感染、肿瘤、神经系统病变者；凝血功能异常，或者因疾病原因长期口服抗凝药物者；脊髓急性损伤；重度骨质疏松症；先天性颈椎管狭窄；患者不能承担手术风险或者不接受手术相关并发症者；患者随访不配合者。

1.3 术前准备入选患者术前均完善血清学检验及颈椎影像检查，如颈椎X 光、MRI，考虑骨性增生或者钙化严重压迫者加做颈椎CT，根据患者临床表现及辅助检查结果明确诊断，确定手术节段，术前做好宣教工作及模拟手术训练及术后患者注意事项，尤其内镜组患者术中为清醒状态，指导患者术中如何配合医生。

1.4 手术方法

1.4.1 PLEVD 组患者入手术室，俯卧位，CT 扫描，根据患者影像特征选择最佳手术层面及手术入路（图1a）。消毒铺巾，1%利多卡因穿刺点局部麻醉；取12#150 mm 穿刺针经设计手术路径穿刺到达目标点，一般为下位椎体椎弓根内上缘与硬膜囊外侧缘之间，CT扫描确定位置无误后，置入导丝，尖刀片以穿刺点为中心切开皮肤约7 mm，沿导丝旋入1～5 级逐级扩张套管，最后放置ф7.5 mm×125 mm工作套管，CT 再次确定工作套管位置无偏差（图1b），镜下清理椎板表面软组织，明确椎板间隙及“V”点，作为目标点的大致参照点，可变向动力磨钻（骨动力系统、中国西山DK-O-MVS、钻头直径3 mm、可变向头长度15 mm、可变向角度0°～40°，金刚砂球形磨头JZT29032WJ）打磨椎板及部分小关节（打磨范围一般不超过小关节1/2 范围），骨性通道内侧暴露至硬膜囊同侧1/3～1/2范围，外侧至椎管外缘，下界至下位椎体椎弓根上缘，上界为出口神经根。进入椎管，暴露脊髓和神经根（图1c），动力系统磨除椎体后缘增生骨质，形成手术器械安全进入脊髓腹侧区域的通道，如脊髓腹侧为骨性组织，则主要用动力磨除（图2），若为椎间盘突出组织，可利用弯钳等器械钳夹，注意术中出血控制及患者心率等生命体征监测，镜下示硬膜囊腹侧减压彻底，硬膜囊恢复充盈形态，搏动良好，可退出内镜，CT下确认减压效果，示减压充分后可拔出工作通道，切口缝合一针，无菌敷料外贴，CT再次确认减压效果（图1d），术后检查四肢疼痛、麻木及肌力变化情况，送返病房。术后复查颈椎MRI可见脊髓受压明显改善（图3）。

图1 PLEVD组手术方法示意图

1.4.2 ADF 组均采用全身麻醉，患者取仰卧位，麻醉成功后，适当垫高肩部，头部后仰，常规消毒铺巾。取颈部右侧横行切口，长约6 cm，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，做钝性分离，于血管鞘及内脏鞘之间分离进入，显露颈前筋膜，剥离并显露责任椎间隙，置入定位针，C 臂机透视定位，确定责任椎间盘。颈前路椎间盘切除融合术，以髓核钳摘除责任椎间盘，刮除上下软骨终板，后至后纵韧带以刮匙及枪钳修整所开骨槽边缘；颈前路椎体次全切除融合术，以髓核钳摘除椎间盘组织并行椎体次全切除。选用合适cage，取髂骨数粒，置入cage 中，适度撑开椎间隙后将cage 植入椎间隙中，植入颈前路钛板一块，相应椎体各植入螺钉两枚，C 臂透视见植骨及内固定位置良好，术毕。

图2 内镜下可变向动力磨钻磨除硬膜囊腹侧压迫脊髓组织

图3 PLEVD组手术前后MRI图像

1.5 观察指标分别观察术前与术后1 周、1 月、3月及6 月疼痛视觉模拟评分（Visual analogue scal，VAS）日本矫形外科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分；术后6 月根据JOA 改善率评估手术疗效（JOA 改善率=［（术后JOA 评分－术前JOA 评分）/（17－术前JOA 评分）］×100%，疗效评定标准：优：≥75%，良：50%～74%，可：25%～49%，差：≤25%；优良率=优良病例数/总病例数×100%）；记录手术时间、住院时间、住院总费用及术后并发症情况。

1.6 统计学分析采用SPSS 21.0 软件对数据进行分析。计量资料用均值±标准差（）表示，组间对比采用重复测量方差分析或独立样本t 检验，组内对比符合正态分布采用t 检验，不符合正态分布采用秩和检验，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较两组患者年龄、性别、病程、颈椎曲度改变情况、病变节段、Nurick分级比较，差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。内镜组手术时间长于开放组，住院时间、住院总费均少于开放组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组基线资料比较/

表1 两组基线资料比较/

分组PLEVD ADF χ2/t P分组PLEVD ADF年龄/岁52.28±10.23 51.74±9.06 0.22 0.924颈椎曲度改变情况/例无明显改变11 11 0.184 0.912手术时间/min 170.03±46.78 137.71±14.16－2.12 0.03变直15 16反弓性别（男/女）17/15 19/16 0.01 0.848 Nurick分级/例1级2级4级病程/月14.75±6.85 14.40±6.65 0.21 0.848病变节段/例C3/4 C6/7 6 8 1 1 4 2 3级18 23 8 9 1 1 C4/5 10 11 C5/6 19 22 2 1 χ2 P 分组PLEVD ADF t P 1.537 0.674住院时间/d 14.28±3.23 17.11±9.27 3.75 0.01 0.467 0.926住院总费用/万元2.87±0.53 3.34±0.94－2.01 0.01

2.2 两组术后VAS 评分比较如图4A 所示，两组患者手术前VAS 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与手术前比较，两组手术后各时间点VAS 均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与开放组比较，内镜组手术后1周时VAS评分显著更低，差异有统计学意义（P＜0.05，），其他时间点两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组术后JOA 评分及疗效情况如图4B 所示。两组患者手术前JOA 比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与手术前比较，两组手术后各时间点JOA 均增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；内镜组术后6月JOA 改善率、疗效优良率均高于开放组，差异无统计学意义（χ2=0.075，P=0.784）。

2.4 手术相关并发症比较PLEVD 组3 例患者脊髓腹侧减压时出现一过性心率下降，暂停手术操作后心率自行恢复，最后3 例患者均顺利完成手术；1例C4/5 脊髓压迫严重患者，术前无法行走，术后出现脊髓损伤加重，经治疗，术后9月基本恢复正常行走。无硬膜囊撕裂、椎管内血肿、感染等并发症。ADF 组1 例出现声音嘶哑，术后半年未恢复；2 例术后出现吞咽不适感，1 例术后3 月恢复，1 例术后半年未恢复；2例术区不适感。

图4 两组术后VAS评分、JOA评分在不同时间点比较

3 讨 论

CSM 是一种多发于老年患者的颈椎退行性疾病，患者主要表现为上肢或下肢麻木、乏力，甚至括约肌功能障碍。CSM 通常是由椎间盘骨赘复合体压迫相应层面脊髓，并导致不同程度的脊髓损伤［5］。对于保守治疗3 个月以上无效的患者，需要考虑手术治疗，手术治疗的根本目的是解除脊髓压迫。目前常规手术方法包括经前路减压融合术、经后路椎管扩大成形术及前后路联合手术。经后路椎管扩大成形术适用于多节段CSM，解除脊髓背侧区域压迫，利用“弓弦理论”，减压脊髓向后漂移，达到间接解压的目的，但手术需剥离颈后肌群，术后患者存在颈部轴性疼痛、颈5神经根损伤、颈椎曲度改变及颈椎失稳等并发症［6］。自1950 年采用了颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）治疗CSM 以来，这种手术被广泛接受，现在是治疗CSM 的标准术式［7-8］。前路减压融合术可以很好处理脊髓腹侧区域压迫，并一定程度恢复颈椎生理曲度，但也存在手术相关并发症，如相邻节段退变加速、吞咽困难、发音困难、血肿及植入融合器松动等并发症［9］。脊柱内镜技术治疗CSM 具有比常规开放手术更微创的优点，镜下视野清晰、创伤小、围手术期并发症少［10-11］，已成为脊柱外科的热点。

目前已有少数团队将脊柱内镜技术应用于CSM治疗初步探索。其中KONG等［12］应用前路内镜下经椎体入路治疗单节段CSM 患者32 例，随访24～36 个月，平均（28.97±3.685）个月。结果显示术后VAS 及JOA 评分均较术前明显改善，术后椎间高度较术前显著降低，末次随访时JOA 改善率为（75.52±11.11）%，优良率87.5%。1 例患者术中出现喉痉挛，经加压给氧后症状缓解，3 例患者手术结束退出工作通道后切口出血，予压迫后出血停止。术后无咽后异物感、椎体骨折及症状复发等并发症。前路内镜手术经椎体入路或经椎间盘入路可以很好解除脊髓腹侧区域压迫，但对脊柱前柱结构造成新的损伤，加速椎间盘退变和椎间高度的降低［13-15］，术中对气管和食管挤压引起术后咽喉部不适，存在喉返神经损伤可能等缺点。因此，经前路内镜术式应用于CSM 治疗并没有得到长远推广。经后路内镜手术能解决部分脊髓压迫问题，YU 等［4］首次报道了后路内镜下经椎弓根入路治疗CSM 患者16 例，术后1 年患者VAS 评分及JOA 评分均较术前明显改善，优良率87.50%，术后1 年打磨的椎弓根和侧块较前明显愈合，无手术相关并发症发生。后路内镜下经椎弓根入路能处理脊髓腹侧区域的部分致压物，无小关节破坏，但手术空间有限，椎间盘上缘或上位椎体骨性增生处理困难，为了扩大空间牺牲了内侧缘1/2 到2/3 的椎弓根，而且该入路要解决脊髓型椎管中央区域向后侧巨大致压物仍存在困难，能否做到去除脊髓压迫和微创两者兼得，目前尚未见相应技术报道［16-17］。

本研究团队有丰富的CT 引导下各类脊柱内镜手术经验，在临床工作中发现，通过加大后路内镜工作通道外倾角，结合颈椎解剖结构特点：⑴出口神经根发出位置不低于同节段椎间盘层面；⑵出口神经根腋下存在安全空间；⑶硬膜囊及后纵韧带腹侧区域无大血管存在。结合手术器械如可变向动力钻头，加上CT 引导定位精准优势，理论上可以到达保障安全基础上从硬膜囊腹侧区域去除脊髓压迫目的。

本研究67例患者均成功完成手术，术后两组患者颈部及四肢疼痛均较术前显著减低，PLEVD 组术后1 周VAS 评分较ADF 组低，其他时间点无明显差异，体现PLEVD 组手术创伤小、术后恢复快优势。两组患者术后神经系统功能均较术前明显恢复，PLEVD组手术后半年JOA改善率（72.47±16.63）%，疗效优16 例，良13 例，可3 例，优良率90.63%；ADF组手术后半年JOA 改善率（71.23±15.78）%，疗效优18 例，良13 例，可4 例，优良率88.57%；两组术后各时间点JOA 及半年JOA 改善率比较无显著性差异，ADF组优良率与常规文献报道相近，反映PLEVD 技术在保持微创优势的同时，能达到开放手术类似效果。PLEVD组手术时间较开放组长，与内镜下手术操作精细，手术难度高，术中需要在CT下扫描定位有关。

PLEVD 组1 例C4/5 狭窄患者，术前麻木、乏力，无法行走，手术开始时出现四肢麻木、乏力加重，手术进行1 小时30 分钟手术准备结束时麻木乏力较前加重，检查上肢肌力1 级，下肢肌力0 级，四肢浅感觉下降，立即予以注射激素、脱水、营养神经治疗，配合高压氧及康复理疗，肌力、感觉逐渐恢复，术后1 月复查MRI 示脊髓压迫已经解除，出院后加强康复指导，术后1 月可搀扶行走，术后2 月可助力器辅助下行走，术后9月基本恢复正常行走。

ADF 组1 例术后出现声音嘶哑，考虑喉返神经损伤，术后两年仍未完全恢复，影响患者正常发音及交流。2 例出现吞咽不适，1 例术后3 月恢复，咽喉部不适感消失，1 例术后3 年仍吞咽有异物感，行胃镜检查无明显异常，分析原因是内固定物与食管位置紧密，进食时对食管刺激。2例术后2年术区天气变冷时仍不适，天气回暖不适减轻。

PLEVD 术式不同于传统的后路内镜手术，其与矢状面成角更大。本研究32 例患者工作通道与矢状面角度（37.18±6.04）°（25.1°～50.5°），结合可变向动力系统0至40°多方向成角，完全可达脊髓腹侧区域。PLEVD 术式技术难度高，脊髓腹侧区域减压风险大，要求术者有丰富的内镜手术经验。手术入路设计也是手术顺利开展的重要一环，工作通道需要合适的位置及摆放角度，手术最好在CT引导下实施，可以明确工作通道、神经根、硬膜囊及致压物之间的三维关系，提高手术精确性、目的性和安全性。

本研究存在的局限性包括：PLEVD 手术难度高，学习曲线陡峭，对术者要求高；需要CT引导下手术，设备昂贵，技术推广难度大；内镜下手术操作空间有限，目前只是研究单节段CSM，需严格把握手术适应症；目前还处于早期探索中，样本量不大；缺乏长期随访研究，且未纳入影像学随访指标，无法评估PLEVD 技术对术后颈椎退变情况影响。今后研究拟增加样本量，观察患者中长期影像学变化，评估对颈椎稳定性影响。

经初步探讨，CT 引导下PLEVD 治疗单节段CSM 是一种安全、有效的微创手术方式，后期值得进一步研究探讨。