FDC网扩大的套细胞淋巴瘤病理特征及预后因素分析

张小鹰,陈健智，严智敏，王 浩,郭明星,梁春燕,何金花

(1.广州市番禺区中心医院 a.病理科；b.检验科,广东 广州511400;2.佛山市南海区人民医院 病理科)

套细胞淋巴瘤(MCL)是一类比较少见的B细胞侵袭性非霍奇金淋巴瘤。由形态较单一的小至中等大小的淋巴样细胞构成,核轻微至显著不规则,类似于中心细胞,伴有CCND1的易位。淋巴结是最常累及的部位,脾、骨髓也是较常见部位。此外,最常见的结外累及部位是胃肠道和Waldeyer环。主要见于老年男性,预后差,中位生存期3-5年左右,大多数患者不能治愈[1]。现回顾性分析10年来广州市番禺区中心医院和佛山市南海区人民医院病理科诊断的MCL29例,分析其组织病理形态、免疫表型,探讨其可能的预后因素。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集佛山市南海区人民医院和广州市番禺区人民医院2009年5月-2019年10月套细胞淋巴瘤患者29例,男性21例,女性8例,发病年龄50-87岁,中位年龄67岁,平均年龄63岁。发病部位：淋巴结18例,淋巴结外11例。淋巴结外包括胃4例,扁桃体3例,小肠1例,结直肠3例。按照2016年《WHO造血与淋巴组织肿瘤分类》,由科内资深病理专家对其组织学及免疫表型进行回顾性分析并进一步确诊。

1.2 方法标本经4%中性甲醛液固定,常规脱水、透明、石蜡包埋,切成厚3 μm的组织切片并行HE染色。免疫组化染色采用EnVision两步法,DAB 显色,在罗氏全自动免疫组化染色仪(BenchMark XT)上进行。所用抗体CD20、CD79α、Pax-5、CD3、CD5、Bcl-2、Bcl-6、CD10、CD21、CD23、CyclinD1、SOX11、Ki-67购自北京中杉金桥生物技术有限公司。用PBS代替一抗作阴性对照,用已知阳性组织切片作阳性对照。染色步骤严格按说明书进行。

1.3 结果判断CD21及CD23标记滤泡树突细胞(FDC)网,细胞膜及细胞突起着色,在正常的生发中心可形成完整的同心圆状FDC网架,边缘钝滑、结构清晰。Ki-67细胞核着色,计数占肿瘤细胞的百分比。CD20、CD79α、CD10、CD5为细胞膜着色,CD3及Bcl-2为细胞浆着色,而Pax-5、Bcl-6、Cyclin D1、SOX11为细胞核着色。

2 结果

2.1 大体所见淋巴结切除标本18例,胃活检标本4例,扁桃体切除标本3例,小肠切除标本1例,结直肠活检3例。

2.2 病理组织学特点典型的MCL通常表现为单一的小至中等大淋巴细胞组成,呈模糊的结节状、弥漫性、套区或罕见的滤泡等生长方式。细胞核有一定的不规则性(三角形或成角),染色质中等致密,核仁不明显,胞质稀少,形态上非常类似中心细胞,核分裂象少见。小血管透明变性。缺乏类似中心母细胞、免疫母细胞、副免疫母细胞样的肿瘤性转化细胞和增殖中心。本组29例MCL中,10例呈弥漫性生长,表现为淋巴结由单一弥漫的小至中等大淋巴细胞替代,淋巴结结构消失,胞质稀少、淡染,核较圆。15例呈结节状生长,表现为肿瘤性套细胞侵入生发中心,使生发中心消失,形似滤泡性淋巴瘤的滤泡结节,结节由单一的小至中等大淋巴细胞组成。4例呈弥漫和结节混合生长。细胞形态上,29例均为经典型MCL。

2.3 免疫组化29例MCL中肿瘤细胞CD20、CD79a、Pax-5、CD5、Bcl-2、CyclinDl、SOX11均阳性(图1-3),CD3、CD10、Bcl-6均阴性,Ki-67增殖指数为15%-40%,CD21、CD23显示FDC网,23例FDC网破坏或消失,6例FDC网扩大,扩大的FDC网淋巴瘤细胞几乎全部位于FDC网内(图4)。

2.4 病理诊断套细胞淋巴瘤。

2.5 随访结果临床分期为Ⅱ期1例(3.4%),Ⅲ期22例(75.9%),Ⅳ期6例(20.7%)。随访3-105个月,4例失访(13.8%),9例死亡(31.0%)。见表1。

表1 6例FDC网扩大的MCL临床特征及免疫表型

3 讨论

套细胞淋巴瘤为侵袭性淋巴瘤,属中至高度恶性淋巴瘤,本组29例MCL,男性21例,女性8例,男女之比约2.6∶1,发病年龄50-87岁,中位年龄67岁。发病部位以淋巴结最多(18/29,62.1%),结外发病部位：胃(4/29,13.8%)、扁桃体(3/29,10.3%)、小肠(1/29,3.4%)、结直肠(3/29,10.3%)。典型的MCL通常表现为单一的小至中等大淋巴细胞组成,呈模糊的结节状、弥漫性、套区或罕见的滤泡等生长方式。发生在淋巴结的MCL主要有3种生长模式,即结节型、套区型和弥漫型[1-4]。①结节型：表现为瘤细胞呈模糊的结节状生长,类似滤泡性淋巴瘤。②套区型：表现为淋巴结套区增宽,生发中心缩小,淋巴窦可残留。③弥漫型：单一的小至中等大淋巴细胞弥漫排列,淋巴结结构消失,部分病例可见少许残留的生发中心。本研究组15例为结节型(51.7%)、10例为弥漫型(34.5%)、4例为弥漫和结节混合型(13.8%)。

MCL是B细胞淋巴瘤,所以肿瘤细胞表达B细胞标记,CD20、CD79a、Pax-5阳性,但CD10和Bcl-6阴性。MCL具有特征性的免疫表型有3个,CD5、CyclinDl和SOX11。CD5是T细胞免疫标记,但在MCL中肿瘤细胞呈现染色比较弱的表达。 CyclinDl和SOX11是MCL较特异的免疫标记,都表现为细胞核阳性。几乎所有的病例都存在IGH和CyclinDl(CCND1)基因易位。本组MCL均表达B细胞标记,CD20、CD79a、Pax-5阳性。并且同时表达CD5、CyclinDl和SOX11,Ki-67增殖指数为15%-40%,CD21、CD23显示FDC网,23例FDC网破坏或消失,6例FDC网扩大,扩大的FDC网淋巴瘤细胞几乎全部位于FDC网内。

多数MCL患者就诊时已到临床Ⅲ期或Ⅳ期,表现为淋巴结肿大、肝脾肿大、骨髓受累,外周血受累也很常见,流式细胞仪检测证实几乎所有的患者均有外周血受累。MCL对传统的化疗药物(CHOP方案)不敏感,中位生存期为3-5年,很少有病例能获得长时间的缓解,易复发,绝大多数患者不能治愈。本组MCL临床分期Ⅱ期1例(3.4%),Ⅲ期22例(75.9%),Ⅳ期6例(20.7%)。随访3-105个月,4例失访(13.8%),9例死亡(31.0%)。

目前报道MCL的预后不良组织病理学参数为高的核分裂率(10个/15HPF)。Ki-67阳性细胞比率高,比如>40%或>60%,也是预后不良指标。在一些大型研究中指出增殖指数是最重要的预后指标。文献报道MCL的预后不良因素有[5-11]：母细胞样/多形性的形态学,12号染色体三倍体,复杂核型,P53突变(免疫组化表现为过表达或缺失),临床参数(包括明显的外周血受累)。

根据本组回顾性分析研究,推测套细胞淋巴瘤的预后指标有以下几点：第一个是FDC网,FDC网的周边结构破坏或完全破坏,表现为散在个别FDC或者无FDC网架,说明淋巴瘤在进展,预后差。FDC网扩大,大片网状增生,淋巴瘤细胞几乎全部位于FDC网内,淋巴瘤细胞没有扩散,被FDC网限制住,淋巴瘤侵袭性降低,MCL发病缓慢,预后较好。第二个是核增殖指数,如果Ki-67很低,低于20%,预后相对好,如果Ki-67很高,达到40%-60%,预后较差。第三个是核分裂象,核分裂象>10个/15HPF,提示预后不好。

本组研究发现结节型MCL+FDC网扩大病例预后好于FDC网破坏的病例,6例结节型MCL+FDC网扩大病例,来本院诊断以前就有3-36个月的病史,发病缓慢,核增殖指数约15%-30%,核分裂象<10个/15HPF,未见母细胞转化,外周血未受累,随访17-50个月,仍健在。以往的研究未把FDC网列为MCL的预后指标,本组研究发现FDC网是MCL重要的预后指标。套细胞淋巴瘤FDC的变化表现为3种方式,一种是FDC网架的周边结构破坏；一种是FDC网架的完全破坏,表现为散在个别FDC或者无FDC网架；另一种是FDC的不规则网状增生,推测可能与肿瘤细胞类似初级滤泡中的原态B细胞具有促进FDC增生的潜能有关[12]。本组29例MCL,22例FDC网架的周边结构破坏；1例FDC网架的完全破坏；6例FDC的不规则网状增生,FDC网的分布和结节的分布一致,淋巴瘤细胞几乎全部位于FDC网内,淋巴瘤细胞没有扩散,被FDC网限制住了,淋巴瘤侵袭性降低。6例FDC扩大的MCL在本院诊断以前就有3-36个月的病史,发病缓慢,随访17-50个月均健在。

截至目前,MCL尚无有效的治疗方案,在多数文献中,其治疗方案不尽相同,但无论使用何种治疗方案,患者的完全缓解率都不高,大约10%-40%。许多学者试图分析MCL具有预后意义的临床病理因素,但结果不尽相同。本组研究发现结节型MCL+FDC网扩大病例预后好于FDC网破坏的病例。本组研究发现FDC网是MCL重要的预后指标。由于本组MCL回顾性研究病例数受限,期待更多的MCL临床病理研究。