乳腺浸润性筛状癌2例临床病理分析

廖谦和，安慧敏

(1.沭阳人民医院 病理科，江苏 沭阳223600；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院 病理科，浙江 杭州310020)

乳腺浸润性筛状癌(ICC)是一种少见的浸润性乳腺癌，其发生率约占全部乳腺癌的0.8%-3.5%[1-2]。ICC的形态与乳腺腺样囊性癌有重叠，容易误诊。本文报道2例乳腺ICC，现结合文献探讨其临床病理学特点、诊断及鉴别诊断。

1 临床资料

例1：女性，46岁。因左乳肿块逐渐增大5个月就诊。专科检查：左乳内下象限可扪及一肿块，大小约2.0 cm×1.5 cm，质中，表面光滑，界清，活动，皮肤无红肿和橘皮样改变，乳头未见凹陷及溢液，双侧腋下及锁骨上未扪及肿大的淋巴结。临床诊断：纤维腺瘤。手术切除左乳肿块送快速病理检查，病理诊断为左乳浸润性乳腺癌，具体类型待常规报告。手术行右乳癌保乳术+前哨淋巴结活检术。

例2：女性，67岁。因右乳无痛性肿块10天就诊。专科检查：右乳外上象限可扪及一肿块，大小约1.5 cm×1.5 cm，质硬，界清，活动，皮肤无红肿和橘皮样改变，乳头未见凹陷及溢液，双侧腋下及锁骨上未扪及肿大的淋巴结。手术切除右乳肿块送快速病理检查，病理诊断为左乳浸润性乳腺癌。手术行右乳癌改良根治术。

标本经4%甲醛固定，常规石蜡包埋切片，HE染色。免疫组化染色采用EnVision两步法，抗体ER、PR、CerbB-2、E-cad、SMA、P63、calponin、CK5/6、CEA、CD34、Ki-67，均购自上海基因公司。

2 结果

2.1 眼观例1：送检不规则组织，切面见一1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm大小的肿块，灰白色，质硬，界限不清，无包膜。例2：送检乳腺组织切面见一1.5 cm×1.5 cm×1.2 cm大小的肿块，灰白灰黄色，质硬，无包膜。

2.2 镜检例1：癌细胞呈巢团状或岛状浸润性生长，巢团外形不规则且常有成角，可见明显的筛状结构(图1)。癌细胞形态单一，小而比较一致，细胞核低-中等核级，核分裂象计数<2个/10HPF(图2)。例2：癌细胞呈不规则的巢团状浸润性生长，间质纤维组织反应明显，癌巢团中有明显的筛状结构，细胞小而一致，细胞核低-中等核级，核分裂象少见，筛孔缘侧可见顶浆分泌，腔内可见淡红染的分泌物(图3)。

2.3 免疫表型癌细胞ER(图4)、PR、E-cad阳性，Ki-67阳性率10%。P63、CK5/6、C-erbB-2、CEA、CD34均阴性。

2.4 病理诊断乳腺浸润性筛状癌。例1行乳腺癌改良根治术，腋下淋巴结未见转移；例2行保乳手术，前哨淋巴结未见转移。

3 讨论

ICC是1983年由Page等[3]首先报道并描述的乳腺浸润性癌，具有独特的病理学特点和良好的预后，肿瘤形态类似于筛状型导管内癌，可伴有少量的小管癌成分，根据肿瘤中筛状结构所占比例和伴发成分的不同将ICC分为经典型和混合型，即浸润性肿瘤均为筛状结构或以筛状结构为主，小管癌成分<50%为经典型；浸润性肿瘤的筛状结构占50%以上，并伴非小管癌成分<50%为混合型。

2003年WHO沿用了此方法并对肿瘤成分所占的比例进行了调整，肿瘤中浸润性筛状结构>90%也属于经典型。本组2例的浸润性肿瘤中筛状结构均在90%以上，属于ICC经典型。ICC患者年龄38-83岁女性，中位年龄48岁[4]，临床表现为缓慢生长的无痛性乳房肿块，双侧乳腺均可发病，病程长短不一，最长者达13年[5]，容易误诊为乳腺良性病变。肿块多见于乳腺外上象限，术前B超检查示低回声团块，钼靶检查少数可见微小钙化灶。乳腺ICC的组织病理大体形态常为实性肿块，无包膜或界限清楚。镜检癌细胞由不规则的巢团状或岛状结构组成，巢团或岛状结构常有成角并可见明显的筛孔状，筛孔缘侧可有顶浆分泌胞突，其内常有嗜伊红分泌物。肿瘤细胞小而形态比较单一，细胞核圆形或不规则形，核低-中等，核分裂象少见。肿瘤呈浸润性生长，周围有明显的纤维间质反应。ICC中有时可伴有少部分低级别筛状导管癌、小管癌或浸润性导管癌成分。ICC的诊断是镜下典型的筛状结构，一般术中冰冻不能明确的诊断[5]。Cong等[6]报道了9例乳腺ICC中术中明确诊断出4例，其余5例经术后HE和免疫组化确诊。本组2例术中病理仅报告为浸润性乳腺癌，术后才确定了病理类型。免疫组化在ICC中有一定的意义，肿瘤细胞ER、PR阳性，HER2阴性，Ki-67阳性指数低。

乳腺ICC具有明显筛状结构，主要应与以下肿瘤相鉴别：(1)乳腺腺样囊性癌：该肿瘤是一种罕见的乳腺癌类型，约占乳腺恶性肿瘤的0.1%，其形态学与ICC极其相似，尤其是穿刺活检标本，很容易造成误诊[7]。肿瘤具有腺上皮和肌上皮两种细胞，囊腔内为PAS染色阳性的黏液，免疫组化染色CD117阳性，并可表达SMA、P63和calponin肌上皮标记物，而ER阴性。乳腺ICC无肌上皮，ER阳性，CD117、SMA和calponin阴性可与前者鉴别。(2)乳腺筛状导管原位癌：其形态学上常具有光滑、圆形轮廓，虽然间质增生可使部分导管变形，但扩大的导管通常缺乏棱角，其筛孔分布及形态更整齐，周围有肌上皮和基膜。而ICC细胞巢团分布杂乱，外形不规则，可呈尖角状，常有明显纤维间质反应，细胞巢外围缺乏肌上皮。(3)乳腺小管癌：其是一种高分化的浸润性导管癌，发病率占乳腺癌比例不足2%[8]。肿瘤由小的腺管组成，杂乱无章分布，常呈圆形或卵圆形，有的腺管排列不规则，腔内分泌物少，管腔由单层上皮细胞围绕，细胞形态温和，形态相对一致，核结构清晰，核分裂象少见。腺管周围缺乏肌上皮细胞和基膜，间质纤维反应明显，可出现致密的胶原纤维束。乳腺小管癌与ICC鉴别主要依据HE形态，免疫组化不具特点，后者形成不规则的巢团或岛状结构。

目前认为，ICC是低级别乳腺肿瘤，具有良好的预后[1-2]。ICC极少发生淋巴结转移，即使多次局部复发和淋巴结转移的病例也依然健在，10年生存率可达90%-100%[4]。ICC治疗以手术切除为主，多采用乳腺癌改良根治术和保乳根治术。本组2例中1例行乳腺癌改良根治术，另1例行保乳手术，目前患者均健在，尚无复发和转移。