老年肝衰竭患者预后影响因素分析及其预测模型的构建

姚雅极，邹圣强，胡佳民，吉芳，赵群，周建国，庄涛，张凯，严孝馨，江竹月，陈丽，刘津含

(江苏大学附属镇江三院肝病科，江苏 镇江 212005)

肝衰竭是指多种因素引起的严重肝脏损害，导致肝脏解毒、生物转化和排泄等功能发生失代偿或严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、腹腔积液、肝性脑病等为主要表现的一组临床综合征[1]，患者病死率高，预后差。由于老年人脏器功能基础差，以及我国人口老龄化趋势加重，老年肝衰竭患者发病率，病死率以及资源投入不断升高[2-3]。目前，肝移植是治疗肝衰竭的最佳方案，但由于供体肝脏缺乏以及老年肝衰竭患者手术风险性大，致其临床应用受限。传统的肝衰竭评估模型，如终末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)、MELD-Na等[4-5]，主要针对全年龄段患者。老年人由于机体免疫功能紊乱，肝细胞再生、合成、解毒能力下降等原因，易导致传统的评估模型对老年肝衰竭患者预后的评估结果不准确，甚至有所偏差。因此，本研究针对影响老年肝衰竭患者预后的相关因素进行回顾性分析，探讨影响其近期预后的危险因素，并建立新的预后评估模型。

1 病例与方法

1.1 病例

选取2012年1月至2020年7月江苏大学附属镇江三院肝病科收治的201例老年(≥60岁)肝衰竭患者作为研究对象。纳入标准：所有患者均接受综合治疗，必要时辅以人工肝治疗；诊断均以《肝衰竭诊疗指南(2006年版)》相关标准作为参考[1]，以出院时间或院内死亡为病情转归判断时间点，将患者分为好转组(n=109)和恶化组(n=92)。好转组：患者肝衰竭症状、体征明显好转或基本消失，肝功能指标明显好转(总胆红素降至正常5倍以下，凝血酶原活动度>40%，各类指标无明显波动)；恶化组：患者肝衰竭症状、体征较前无好转，肝功能恢复较差(总胆红素不能降至正常5倍以下，凝血酶原活动度<40%)或医治无效死亡。排除标准：既往免疫功能缺陷，如HIV感染者、肝脏恶性肿瘤等；其他严重影响生命的基础疾病。

1.2 方法

采用回顾性队列研究方法，收集所有患者初次住院24 h内测量的相关临床指标。对连续变量采用原测值，对分类变量采用二分类变量赋值。将两组患者的基础临床资料(性别、年龄、感染、肝衰竭类型、肝肾综合征、肝性脑病、上消化道出血)和各项实验室检测指标(总胆红素、白蛋白、血清钠、血糖、血氨、血肌酐、尿素氮、白细胞、三酰甘油、胆固醇、谷丙转氨酶、凝血酶原时间、甲胎蛋白)通过单因素分析和多因素Logistic回归分析得出影响老年肝衰竭患者预后的独立危险因素，并根据独立危险因素建立预后预测模型。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 临床病理因素与患者预后相关性分析

统计分析显示，好转组和恶化组白细胞、血氨、总胆红素、谷丙转氨酶、凝血酶原时间等检测指标和感染、肝性脑病、上消化道出血及肝肾综合征发生率差异具有统计学意义(P均<0.05)，且恶化组的这些检测指标和并发症发生率均显著高于好转组。组间其余指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 老年肝衰竭患者好转组与恶化组基线指标比较

2.2 影响老年肝衰竭患者预后多因素分析

将两组之间差异具有统计学意义的9个因素，采用向前逐步Waldχ2法进行二元Logistic回归分析(α入=0.05，α出=0.10)，变量赋值见表2。确定感染(OR=8.344，P<0.05)、凝血酶原时间(OR=1.185，P<0.01)、肝性脑病(OR=8.359，P<0.01)和总胆红素(OR=1.005，P<0.001)为影响老年肝衰竭患者预后的独立危险因素(表3)。谷丙转氨酶、白细胞、血氨、上消化道出血以及肝肾综合征均不是影响预后的独立影响因素(P均>0.05)。

表2 多因素分析赋值表

表3 老年肝衰竭患者预后Logistic回归分析

2.3 预测模型的建立

根据多因素Logistic回归系数及常数项构建老年肝衰竭的预测模型P=1/(1+e-y)，Y=-6.082+0.005×总胆红素(μmol/L)+0.170×凝血酶原时间(s)+2.123×[肝性脑病(无: 0, 有: 1)]+2.122×[感染(无: 0, 有: 1)]。同时绘制ROC曲线(图1)，预测模型的ROC曲线下面积为0.923(95%CI：0.885～0.961，P<0.01)，表明该预测模型预测效果良好。以约登指数最大值对应的P作为模型预测诊断截断值，约登指数最大值为0.736，特异度为83.5%，敏感度为90.1%，对应诊断截断值P为0.384。

图1 老年肝衰竭患者预测模型的ROC曲线

3 讨论

本研究对可能影响老年肝衰竭患者预后的因素进行分析，得出与预后相关的因素以及独立危险因素，这些因素一旦出现异常，往往患者预后较差。本研究结果与以往相关报道并非完全一致。赵俊梅等[6]研究表明，血清钠与肝衰竭患者预后具有相关性，但赵紫烟等[7]研究结果则与之不符。众多研究表明血清钠与肝硬化的预后相关，为肝硬化预后的独立危险因素[8-9]。但是否与肝衰竭预后有关，意见尚不统一。另有文献指出，胆固醇水平可反映肝脏病变的程度，为肝衰竭预后独立危险因素[10]；而姜春华等[11]认为，肝脏合成胆固醇的能力很强，胆固醇水平明显降低在肝病的终末期阶段才会出现，因此胆固醇水平对患者的预后并无明显影响，本研究结果与其一致。

有报道指出，感染发生率与肝衰竭患者预后相关，但感染作为影响肝衰竭预后的独立危险因素尚存在争议[12-13]。本研究中恶化组感染发生率明显高于好转组；感染作为影响老年肝衰竭患者预后的独立危险因素，与预后存在显著正相关。老年肝衰竭患者由于机体免疫功能紊乱或低下，易发生各种感染，如支气管炎、肺炎、泌尿系感染或自发性腹膜炎等，一旦发生往往很难控制，从而影响预后[3]。

国内外相关报道指出，总胆红素、凝血酶原时间和肝性脑病为肝衰竭预后的独立危险因素[3,12,14]。众多预测模型将以上3个因素纳入其中，以预测肝衰竭的预后情况，如：MELD[15]、Child-Turcotte-Push评分[16]、英国皇家医学院医院标准[17]等。本研究多因素分析结果显示，总胆红素、凝血酶原时间和肝性脑病与老年肝衰竭患者预后均存在正相关，是影响预后的独立危险因素，即总胆红素和凝血酶原时间值越高，预后越差；合并肝性脑病患者较未合并者预后不佳。

有效的预后评估模型可以指导选择和修订临床治疗方案，从而提高患者的生存率[18-19]。根据本研究结果并结合临床实际情况，纳入凝血酶原时间、感染、肝性脑病和总胆红素等4项指标，建立新的预测模型，ROC结果显示，预测模型的ROC曲线下面积为0.923(95%CI：0.885～0.961)。由此表明，本研究所得到的预测模型对老年肝衰竭患者具有较好的预测价值。

综上所述，凝血酶原时间、感染、肝性脑病和总胆红素是影响老年肝衰竭患者预后的独立危险因素。所建立的新预测模型指标提取方便且具有较好的预测价值，因此具有重要的临床意义。