股骨头Pipkin IV型骨折诊疗分析

孙守斌，王陶然，李 岩，漆 伟，袁 志

(空军军医大学西京医院骨科,西安 710032)

股骨头Pipkin IV型骨折是指伴有髋关节后脱位的股骨头骨折合并同侧髋臼骨折[1]。股骨头Pipkin IV型骨折和浮髋损伤在致伤机制、治疗原则、并发症等方面高度一致。姬晨妮等[2]关于浮髋损伤的流行病学调查显示髋臼骨折合并同侧股骨近端骨折者最多见。股骨头Pipkin IV型骨折和浮髋损伤发生率低，文献报道少，但伤情重且复杂、处理难度大、并发症发生率高，目前关于其治疗尚未达成共识。本研究对2013年3月—2019年4月西京医院骨科收治的15例股骨头Pipkin IV型骨折进行回顾性分析，总结本组患者术后随访结果及并发症情况，探讨在浮髋损伤理念指导下股骨头Pipkin IV型骨折的诊治经验，以加深对该型损伤的认识，为选择合理的治疗策略提供依据。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)符合股骨头Pipkin IV型骨折诊断标准； (2)年龄18～70岁； (3)高能量创伤导致骨折并行手术治疗。排除标准：(1)单纯股骨头骨折、单纯髋臼骨折或股骨头骨折合并非同侧髋臼骨折； (2)病理性骨折及行非手术治疗。

本组股骨头Pipkin IV型骨折患者15例，男性11例，女性4例； 年龄27～70岁，平均50.3岁； 道路交通伤7例，高处坠落伤4例，重物砸伤4例； 合并四肢骨折5例，脊柱损伤1例，颅脑损伤2例，重要脏器损伤3例，髋关节脱位10例，骨盆骨折6例，原发坐骨神经损伤1例，医源性坐骨神经损伤2例，创伤性失血性休克4例； 损伤严重度评分(ISS)19～53分，平均31.2分； 15例均行手术治疗，住院时间10～24d，平均14.4d。

2 诊断方法

急诊科全面评估伤情，明确是否存在危及生命的合并损伤，及时做出正确诊断，协同其他专科处理胸腹联合伤、脊柱损伤、颅脑损伤等多发伤。本组患者中合并脊柱损伤1例，颅脑损伤2例，重要脏器损伤3例，分别由脊柱外科、神经外科和肝胆外科行专科处置后转入创伤骨科； 本组患者中急诊怀疑合并坐骨神经损伤1例，行肌电图检查并给予营养神经等治疗后症状缓解； 15例患者急诊科行常规影像学检查，包括患髋前后位X线片、髂骨斜位及闭孔斜位X线片，其中11例由于病情较平稳，为避免反复搬动及防治漏诊，急诊科常规行CT平扫及三维重建，2例怀疑股骨头压缩行MRI检查。

3 治疗方法

早期救治：按照损害控制原则对患者进行分期救治。Ⅰ期优先处理危及生命的合并损伤，对不稳定骨折进行临时固定[6]。本组6例合并骨盆骨折，给予骨盆带临时固定骨盆，恢复并稳定骨盆容积； 10例合并髋关节后脱位，其中8例急诊给予手法复位并骨牵引维持复位，2例闭合复位失败，急诊行切开复位。Ⅱ期复苏并维持生命体征平稳，本组4例合并出血性休克，建立2条静脉通路，快速补充血容量以纠正休克，维持血流动力学稳定。Ⅲ期行确定性手术。

手术方式：15例行手术治疗。其中9例因髋关节后脱位及髋臼后壁骨折伴股骨头后上方骨折选择Kocher-Langenbeck(K-L)入路，4例因髋臼顶部骨折伴有股骨头前上方骨折选择Smith-Petersen(S-P)入路，2例因髋臼前壁骨折合并股骨头后上方骨折选择前后联合入路； 12例行髋臼后壁骨折内固定及股骨头骨折内固定，使用重建钢板及空心螺钉分别固定髋臼后壁骨折及股骨头骨折； 2例股骨头骨折在股骨头凹下方(股骨头Pipkin I型骨折合并髋臼骨折)，未累及负重区且骨块较小，采用后方K-L入路单纯重建钢板固定髋臼后壁骨折，为避免形成关节内游离体行股骨头骨块摘除术;1例股骨头骨折在股骨头凹上方(股骨头Pipkin II型骨折合并髋臼骨折)，骨块菲薄难以固定，加之骨块无移位，髋关节稳定性良好，髋关节间隙内无软骨游离体、盂唇卡压，头臼匹配关系良好，股骨头骨折选择非手术治疗，采用后方K-L入路加压螺钉联合重建钢板单纯固定髋臼骨折； 1例髋臼后壁骨折范围累及关节面<25%，应力试验稳定不影响髋关节稳定性，髋臼骨折行非手术治疗，采用前方S-P入路使用双头加压螺钉单纯固定股骨头骨折。

术后处理：术后放置引流1～3d，给予患者消肿、止痛、预防感染、预防血栓等对症处理。S-P入路应用吲哚美辛预防异位骨化。复查髋关节X线片和CT扫描，检查骨折对位及愈合情况。鼓励早期进行被动髋关节活动，术后8～12周拄拐在非负重条件下锻炼患肢功能。门诊定期复查X线片并指导功能锻炼，12周后根据定期X线片复查结果评估骨折愈合情况，指导患者开始部分负重功能锻炼，负重量逐渐增加直至完全负重。

4 复位效果及疗效评价

髋臼骨折复位采用Letournel推荐标准[7]：0～1mm为解剖复位，2～3mm为满意复位，>3mm为复位差。本组12例为解剖复位，3例为满意复位。股骨头骨折采用Thompson-Epstein临床和影像学评价标准[8]评价骨折复位质量，术后髋关节功能评分采用Majeed标准[9]。

结 果

患者均明确诊断，无一漏诊； 均分期救治，按计划行确定性手术，围手术期病情平稳，未出现病情危重及抢救病例。15例患者受伤至手术时间5～13d，平均7.3d； 手术时间105～286min，平均122.4min； 出血量450～1 020mL，平均635.2mL，术中透视显示骨折复位及固定满意。术后及时复查髋关节X线片和CT扫描，确定骨折复位及固定复合术前预期； 术后患者按照指导行早期功能锻炼； 术区伤口保持清洁干燥，术后复查血常规、肝肾功及电解质确定患者机体内环境稳定，病情恢复良好。

13例(86.67%，13/15)患者获得随访，随访时间为12～86个月，平均34.4个月。Thompson-Epstein临床和影像学评价标准：优10例，良1例，可1例，差1例，优良率84.6%； Majeed髋关节功能评分：平均(91.04±2.89)分，优10例，良1例，可2例，优良率84.62%(11/13)。将本组患者髋关节功能评分与王钢等[10]关于浮髋损伤髋关节功能评分进行统计学分析比较显示，本组患者髋关节评分优于对照组。典型病例见图1、2。

图1 患者女性，33岁，左侧髋臼骨折合并股骨头骨折，髋臼骨折行钢板螺钉固定，股骨头骨折行螺钉固定：a.术前X线片；b.术前CT平扫； c.术前CT三维重建； d.术后X线片； e.术后CT平扫； f.术后CT三维重建

图2 患者男性，34岁，右侧髋臼骨折合并股骨头骨折，行Ganz截骨术，右侧侧髋臼骨折行钢板螺钉固定，股骨头骨折切除：a.术前X线片； b.术前CT平扫； c.术前CT三维重建； d.术后X线片； e.术后CT平扫； f.术后CT三维重建

本组患者中1例为原发性坐骨神经损伤，术前行营养神经治疗后症状缓解，术中探查见神经连续完整，证实为神经挫伤； 2例K-L入路出现下肢神经症状，考虑术中干扰或血肿压迫，行肌电图检查确认神经完整性后行非手术治疗，术后1个月症状缓解。出现下肢深静脉血栓6例，其中术前确诊血栓4例，常规放置下腔静脉滤器后手术;2例术后出现下肢肌静脉血栓，给予利伐沙班抗凝治疗并定期复查血管彩超至血栓机化； 3例出现髋关节周围异位骨化，按照Brooker标准[11]，均为1级，未给予特殊治疗； 9例术后1年发生创伤性关节炎，目前仍在观察； 1例术后2年发生股骨头坏死，行髋关节置换术后髋关节功能得到改善。

讨 论

浮髋损伤是Liebergall等[9]首先提出，指高能量暴力致骨盆或髋臼不稳定骨折伴同侧股骨骨折。浮髋损伤Muller分型中的A型与股骨头Pipkin IV型骨折相吻合[10]。浮髋损伤属于浮动关节损伤，即毗邻关节上、下骨骼的骨折，骨折可以是关节外也可以是关节内[11]。按此定义，浮髋损伤中的“股骨骨折”可分为“股骨干骨折、股骨颈骨折、股骨头骨折”。其中，髋臼骨折合并同侧股骨头骨折常伴随髋关节脱位，这与股骨头Pipkin IV型骨折一致。为此本研究将股骨头Pipkin IV型骨折纳入浮髋损伤范畴，以浮髋损伤救治理念指导股骨头Pipkin IV型骨折救治。

1 早期诊断与处理

浮髋损伤的早期诊断至关重要，主要是避免漏诊。文献报道浮髋损伤漏诊率达42.5%，合并同侧髋关节脱位漏诊率高达50%[12]。髋部损伤应常规做骨盆正位、骨盆双斜位X线片检查，因股骨头骨折为完全的关节内骨折，还应行髋关节的CT平扫及三维重建，对于X线片及CT检查阴性但病史、症状及体征非常典型的患者建议行患髋MRI，以明确是否有股骨头软骨或盂唇损伤。Alonso等[13]研究认为MRI可有效确定在CT扫描上显示不明显的非移位性骨折。股骨头骨折合并髋关节后脱位时，原发性坐骨神经损伤容易漏诊，对急诊查体怀疑原发性坐骨神经损伤者还应行肌电图或神经诱发电位。本组15例从急诊就诊到入院术前准备，注重各环节全面排查，未出现漏诊误诊，出院后评估均证实术前诊断明确无漏诊。

股骨头Pipkin IV型骨折属于高能量损伤，常合并危及生命的多发伤，应遵循损害控制原则对其进行分期救治[6]。本组15例患者按照损害控制原则进行诊疗，于早期处置多发伤及维持生命体征平稳，所有患者围手术期未出现生命体征波动，未出现抢救及死亡病例。浮髋损伤强调尽早消除浮髋状态，恢复髋关节稳定性。对合并髋关节脱位的患者，需尽快在全麻下闭合复位[14]，以缩短股骨头血液循环受损的时间。也有学者证实早期手术会明显提高髋臼解剖复位率[15]。多数学者认同在伤后6～8h内进行髋臼骨折及髋关节脱位的复位固定[16]。如闭合复位失败，应尽快行切开复位，避免股骨头缺血性坏死。本组病例中10例合并髋关节后脱位，其中8例急诊给予手法复位并骨牵引维持复位，Ⅱ期行骨折内固定手术； 2例闭合复位失败，急诊行切开复位，术后髋关节功能评分均为良。

2 手术顺序及方案

关于浮髋损伤多数学者认为手术应优先处理股骨部分骨折，再处理髋臼骨折[3,7,9,17-18]。首先恢复股骨的连续性能使髋臼骨折达到良好的复位和固定，同时也能避免手术体位的变动和手术操作的干扰影响髋臼骨折的复位效果[9]。Solberg等[19]研究认为，股骨头Pipkin IV型骨折术中应优先固定股骨头，暂不修复髋臼后壁可以更容易地观察和固定股骨头，股骨头一旦复位固定，其与髋臼的同心圆结构恢复并以此为模板，有助于后续髋臼后壁的复位固定。本组患者中股骨头骨折均给予优先复位固定，笔者认为，优先对股骨骨折进行复位固定既可以稳定股骨，为髋臼骨折牵引复位提供条件，又有利于术中显露髋关节内的骨折块。

股骨头Pipkin IV型骨折属关节内骨折，手术治疗应尽早给予关节解剖复位坚强固定，以利于患者早期功能锻炼，最大限度恢复髋关节功能[4]。但由于合并损伤的存在，一些手术治疗不得不推迟，在这种情况下，手术应尽量在伤后2周内进行，有学者建议将手术窗口前移至伤后1周，否则将增加解剖复位的难度[20]。

股骨头骨折内固定手术入路包括K-L入路、S-P入路、改良的Heuter入路以及Ganz入路[21]。髋臼骨折大多通过K-L入路、髂腹股沟入路和前后联合入路可以处理，目前多数观点支持Pipkin IV型骨折行后方入路。本组患者中9例选择K-L入路，4例选择S-P入路，2例选择联合入路。笔者认为，髋臼骨折合并股骨头骨折时多为髋臼后壁骨折，后方K-L入路可以很好地显露髋臼后壁骨折，可以保护未受损伤的前方关节囊，这有利于恢复股骨头血液供应。但K-L入路应注意保护股骨头残留的血液供应，尤其避免损伤旋股内侧动脉的终末支[22]。Pipkin IV型骨折为股骨头骨折伴髋臼后壁骨折，重建钢板联合螺钉固定是目前的主流方式，Asghar和Karunakar[23]提出的Pipkin骨折“分步实施”的治疗方法具有一定参考价值。

关于关节置换目前存在较大争议。Cannada等[24]认为对年轻患者应首选切开复位内固定。尽管老年原发性骨质疏松患者髋臼骨折的内固定通常比较困难，但仍优先考虑切开复位内固定。而Asghar和Karunakar[23]认为，为避免长期卧床导致的并发症，对老年患者可以考虑行Ⅰ期关节置换术。多数学者认同应将关节置换作为补救措施，当内固定治疗失败或出现相关并发症后才予以考虑。本组15例患者均行内固定手术，9例术后发生不同程度的创伤性关节炎，但对关节功能及生活质量影响较小； 1例术后发生股骨头坏死致关节功能障碍，Ⅱ期行关节置换术后功能明显改善。

3 并发症防治

股骨头Pipkin IV型骨折的并发症发生率较高[25]。Alonso等[13]研究发现髋关节后脱位伴髋臼后壁或后柱移位性骨折是导致坐骨神经损伤最常见的原因，笔者认为除早期诊断避免漏诊及尽早干预外，应充分重视后路手术中对坐骨神经的保护； 旋股内侧动脉是股骨头最重要的血供，股骨头脱位后尽早闭合复位及术中保护旋股内侧动脉可减少股骨头缺血性坏死发生率[16]； 股骨头脱位合并髋臼骨折所致的关节软骨损伤是造成创伤性关节炎的必然因素，除必要的非手术治疗外，后期关节置换仍是其终极治疗方案； 手术入路与异位骨化的发生率有很强的相关性，前方的S-P入路可明显增加异位骨化发生率，有学者建议给予口服吲哚美辛或射线放疗预防异位骨化，但尚无文献报道二者的长期确切作用。笔者认为异位骨化重在预防，如尽早手术、选择合适入路、减少术中创伤等； 深静脉血栓在髋部手术及长期卧床患者中常见，围手术期应严格按照专家建议或指南[26]预防血栓形成。

综上所述，股骨头Pipkin IV型骨折属于高能量损伤，在浮髋损伤理念指导下，按照损害控制原则对其进行分期治疗能明显提高诊疗效果。股骨头Pipkin IV型骨折属于关节内骨折，尽早行解剖复位、坚强固定是手术疗效的关键。对于老年患者、粉碎性骨折无法通过内固定恢复髋关节稳定性者以及内固定失败或出现关节并发症者可考虑行关节置换术。股骨头Pipkin IV型骨折主要的并发症包括坐骨神经损伤、股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎、异位骨化、下肢深静脉血栓等，应针对特定并发症采取积极规范的防治措施。