多重耐药性肺炎克雷伯杆菌血流感染的临床特征及危险因素研究

成栋　俞凤

摘要：目的 分析重症医学科（ICU）患者多重耐药性肺炎克雷伯杆菌血流感染（multiple drug-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection， MDR-KP-BSI）患者的临床特征，并探讨其危险因素。方法 选取2013年1月-2019年12月安徽医科大学第一附属医院ICU发生KPN血流感染患者52例，根据是否发生多重耐药对患者进行分组，分析两组患者的临床资料，进行logistics回归分析患者多重耐药性危险因素。结果 52例KPN患者中，MDR-KP-BSI组患者31例（59.6%），非MDR-KP-BSI组患者21例（40.4%）。MDR-KP-BSI患者入住ICU>10天、伴有消化道出血、合并肺部感染、伴输血、初始抗生素未覆盖KPN明显高于非耐药组患者（P<0.05），但合并腹腔感染的发生率较非耐药组患者低（P=0.035），MDR-KP-BSI组患者预后不佳发生率明显高于非耐药组患者（P<0.05）;多因素二元logistics回归结果显示：入住ICU>10天（P=0.025），初始抗生素未覆盖KPN （P=0.001）是ICU患者发生MDR-KP-BSI的独立危险因素。结论 ICU患者感染MDR-KP-BSI，与患者长时间入住ICU以及初始應用未覆盖KPN的抗菌谱药物有关，且MDR-KP-BSI组患者预后不佳。

关键词： 肺炎克雷伯杆菌;多重耐药性;重症医学科

肺炎克雷伯杆菌（Klebsiella pneumoniae， KPN）是最重要的条件致病菌之一，可引起医院感染，如血流感染、肺炎、泌尿系感染以及导管相关感染等，血流感染（bloodstream infection， BSI）在全世界范围内具有较高的发病率和死亡率，KPN为BSI最常见的病原体之一，KPN所致BSI约6.6%-9.9%。近几十年来，由于抗生素广泛使用，促进了多重耐药性KPN感染明显增多。多重耐药肺炎克雷伯杆菌血流感染（MDR-KP-BSI），因可用抗生素很少，与敏感微生物感染相比，可导致发病率增加、住院时间延长、死亡增加等，对医疗保健构成了巨大的威胁。因此，本研究对在ICU发生MDR-KP-BSI的患者进行分析，探讨产生MDR-KP-BSI的临床特征、危险因素和结果差异，为早期预防和早期治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年1月至2019年12月ICU发生KPN血流感染的患者共52例为研究对象。根据是否为MDR-KP-BSI分为MDR-KP-BSI组和非MDR-KP-BSI组，分别为31例和21例。纳入标准：（1）年龄>18岁;（2）入住我院ICU时间>48h;（3）经我院检验科至少一次血培养分离出KPN，并符合血流感染诊断标准。排除标准：（1）未进行针对性治疗患者;（2）资料不完整患者。

1.2 研究方法 收集MDR-KP-BSI和非MDR-KP-BSI两组患者的临床资料，包括年龄、性别、基础疾病、感染前有无侵袭性操作、入住ICU时间、有无并发症（ARDS、消化道出血、MODS）、有无输血、初始抗生素是否覆盖KPN、合并其他感染、是否伴有感染性休克、急性生理和慢性健康评分（APACHE II评分）以及患者预后，分析MDR-KP-BSI的相关危险因素以及预后情况。

1.3 相关诊断标准和定义 血流感染诊断标准根据2017年美国疾病控制中心（CDC）BSI定义。多重耐药菌根据2015年我国《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》进行定义。多重耐药性肺炎克雷伯杆菌定义为对通常敏感常用的3种或3种以上抗菌药物同时呈现耐药的KPN。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据处理。计数资料以频数（n）表示，组间比较采用χ2检验、近似然法及Fisher概率法，将具有统计学意义的因素纳入二元logistic回归分析中，筛选出独立预后危险因素，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 KPN血流感染分布

队列中共52例患者，男37例（71.2%），女15例（28.8%），年龄>60岁患者25例（48.1%），≤60岁患者27例（51.2%）。根据分组标准，MDR-KP-BSI组患者31例（59.6%），非MDR-KP-BSI组患者21例（40.4%）。

2.2 ICU患者发生多重耐药性KPN血流感染单因素分析及预后比较

MDR-KP-BSI组患者中入住ICU>10天、伴有消化道出血、合并肺部感染、伴输血、初始抗生素未覆盖KPN比例均明显高于非耐药组患者（P<0.05），合并腹腔感染的比例较非耐药组患者低（P<0.05），性别、年龄、APECH II评分、感染前伴有侵入性诊疗操作>2种、基础疾病（肺部疾病、糖尿病、高血压、心脏病、血液疾病、实体肿瘤）、并发ARDS或MODS、有无皮肤、泌尿感染以及是否伴有感染性休克上述因素在两组患者中均无统计学差异（P>0.05）。对两组患者进行预后分析，发现MDR-KP-BSI组患者预后不佳发生率明显高于非耐药组患者（44.2% vs 11.5%， P=0.001），见表1。

2.3 ICU患者发生MDR-KP-BSI多因素分析

对具有统计学意义的危险因素纳入二元多因素logistics回归中发现，入住ICU时间>10天（P=0.025）和初始抗生素未覆盖KPN （P=0.001）是ICU患者发生MDR-KP-BSI的独立危险因素，见表2。

3 討论

肺炎克雷伯菌属致病性高，毒力强，发病率和病死率逐年升高;根据CHINET耐药监测网数据分析，肺炎克雷伯菌属的耐药率也在不断增加。多重耐药菌株相对于敏感菌株而言，更容易造成糟糕的临床结果。ICU内的患者大多基础疾病较多、一般情况较差，一旦发生KPN血流感染，甚至是MDR-KP-BSI，病死率相对更高，这已然成为不可忽视的公共卫生问题。

本研究分析了53例我院重症监护病房KPN血流感染患者相关临床资料，其中MDR-KP-BSI组患者31例（59.6%），非MDR-KP-BSI组患者21例（40.4%），总病死率为55.7%，其中MDR-KP-BSI组病死率（44.2%）高于非MDR-KP-BSI组（11.5%），差异具有统计学意义（P=0.001），提示MDR-KP所导致的BSI预后不良。多因素分析结果显示入住ICU>10天和初始抗生素未覆盖KPN 是ICU内患者发生MDR-KP-BSI的独立危险因素。入住ICU>10天是ICU内患者发生MDR-KP-BSI的独立危险因素，考虑ICU内患者普遍病情危重，需要进行的有创诊疗操作相比于普通科室较多，可能导致机体正常屏障功能受损，导致机体内部与外部相通，破坏了患者自身屏障及循环通路，且ICU内患者一般基础免疫力较差，从而更容易发生MDR-KP-BSI。

ICU内患者感染一般较重，且因血培养的结果往往滞后，临床工作时通常会经验性广谱抗生素进行抗感染治疗。当其能够有效覆盖病原体时，常会起到治疗效果。但抗菌药物的经验性选择往往难以完全覆盖感染的病原菌，而当其未能覆盖致病菌，可能引发患者机体正常菌群失衡，从而更容易导致多重耐药菌感染的发生。多因素分析提示初始抗生素未覆盖KPN 是ICU患者发生MDR-KP-BSI的独立危险因素。

本研究存在一些不足：本研究为单中心回顾性研究，可能导致结果有所偏倚;同时研究的样本量相对较小，需扩大样本量、更长时间的研究使结论更具有说服力。因此，更大样本的多中心前瞻性研究结果的科学性将更高。

综上所述，ICU患者发生MDR-KP-BSI发病率不断增加，且预后不佳。临床工作中应该个体化分析，根据疾病特点合理应用抗生素，缩短患者ICU住院时间，避免MDR-KP-BSI发生。此外，由于血培养的结果往往滞后，更为快捷地获取病原学结果成为下一步医学科学进展的前进方向，目前已有基因测序等相关手段可以更快的获取致病菌及药敏报告，可以更好地指导临床工作者选择合理的抗感染方案，改善患者预后。

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