双孔与三孔胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌临床疗效及相关因子水平的对比分析

手术是早期非小细胞肺癌（NSCLC）的首选治疗方式。传统开胸手术尽管可有效切除病灶，但创伤严重，痛感强烈，且对心肺等脏器功能影响大，术后恢复缓慢。近年来，随着微创技术的发展，对于胸腔粘连不严重的NSCLC病人，临床常推荐胸腔镜治疗。资料显示，尽管胸腔镜治疗NSCLC效果较为满意，但对于采取何种切口方法尚存在一定的争议。本研究将双孔胸腔镜肺叶切除术（DPTL）应用于NSCLC病人，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年1月至2017年12月武汉市红十字会医院收治的NSCLC病人156例纳入本研究，年龄（61.58±7.34）岁，范围为48～76岁。纳入标准：经病理组织学、影像学确诊，病理分期I～Ⅱ期；符合手术指征；卡氏（Karnofsky）评分＞70分；病灶直径≤4 cm；预期生存＞90 d；签署知情同意书。排除标准：胸腔粘连；远处转移；中央型肺癌；术前1年内胸部手术；其他恶性肿瘤；凝血功能障碍；肝肾功能异常；重症感染。依照随机数字表法将NSCLC病人分为DPTL组（

n

=78）与三孔胸腔镜肺叶切除术（TPTL）组（

n

=78），两组一般资料差异无统计学意义（

P

＞0.05），见表1。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

1.2.1

DPTL组 DPTL组行DPTL。病人取健侧卧位，静脉吸入全麻，双腔气管插管，单肺通气。于腋前线4、5肋间做出约4 cm操作孔，再于腋中线7、8肋间做出约2 cm观察孔。术中不撑开肋骨，仅以单操作孔下行肺叶切除。若肺裂完全发育，需游离第二肺门，在处理肺门时，通常依据先动脉、静脉，然后支气管的顺序操作。若肺裂发育不全，则行单向切除，先处理静脉，然后依次处理支气管及动脉，上述操作完成后再将肺裂打开。术中对粘连区新生血管、支气管动脉等细小血管以Hem-o-lok结扎夹、钛夹夹闭，并以丝线从近心端结扎。术中系统性清扫淋巴结。

1.2.2

TPTL组 TPTL组行TPTL。病人取健侧卧位，静脉吸入全麻，双腔气管插管，单肺通气。于腋前线4、5肋间做出约4 cm主操作孔，再于腋中线7、8肋间做出约2 cm观察孔，于肩胛线7、8肋间做出2 cm副操作孔，并置入吸引器，协助操作，其他操作同DPTL组。

1.3 观察指标

观察两组术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数目、术后3 d引流量、胸管留置时间及住院时间等手术相关指标；术前、术后3 d血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）等炎性因子水平；5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素（NE）等疼痛因子水平；谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛等氧化应激因子水平；术后并发症；3年内生存率等指标。TNF-α、CRP、IL-6、GSH-Px、SOD以酶联免疫吸附测定（ELISA）检测；5-羟色胺、多巴胺、NE以荧光分光光度法检测；丙二醛以比色法检测。上述检测均依据试剂盒标准操作。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组各手术相关指标间均差异无统计学意义（

P

＞0.05）。见表2。

表1 双孔胸腔镜肺叶切除术（DPTL）组与三孔胸腔镜肺叶切除术（TPTL）组非小细胞肺癌一般资料比较

表2 双孔胸腔镜肺叶切除术（DPTL）组与三孔胸腔镜肺叶切除术（TPTL）组手术相关指标比较/±s

2.2两组炎性因子比较

术前，两组TNF-α、CRP、IL-6水平均差异无统计学意义（

P

＞0.05）；术后，两组TNF-α、CRP、IL-6水平均较治疗前升高，DPTL组均低于TPTL组（

P

＜0.05）。见表3。

表3 双孔胸腔镜肺叶切除术（DPTL）组与三孔胸腔镜肺叶切除术（TPTL）组炎性因子比较/±s

2.3 两组疼痛因子比较

术前，两组5-羟色胺、多巴胺、NE水平均差异无统计学意义（

P

＞0.05）；术后，两组5-羟色胺、多巴胺、NE水平均较治疗前升高，DPTL组5-羟色胺、多巴胺、NE水平低于TPTL组（

P

＜0.05）。见表4。

表4 双孔胸腔镜肺叶切除术（DPTL）组与三孔胸腔镜肺叶切除术（TPTL）组疼痛因子比较/±s

2.4 两组氧化应激因子比较

术前，两组GSH-Px、SOD、丙二醛水平均差异无统计学意义（

P

＞0.05）；术后，两组GSH-Px、SOD水平均较治疗前降低，丙二醛水平均较治疗前升高，DPTL组GSH-Px、SOD水平均低于TPTL组，丙二醛水平高于TPTL组（

P

＜0.05）。见表5。

2.5 两组术后并发症、3年生存率比较

两组术后并发症发生率、3年生存率均差异无统计学意义（

P

＞0.05）。见表6。

表5 双孔胸腔镜肺叶切除术（DPTL）组与三孔胸腔镜肺叶切除术（TPTL）组氧化应激因子比较/±s

表6 双孔胸腔镜肺叶切除术（DPTL）组与三孔胸腔镜肺叶切除术（TPTL）组术后并发症、3年生存率比较/例（%）

3 讨论

研究证明，胸腔镜治疗早期NSCLC可获得与开胸治疗较为一致的疗效。目前，胸腔镜治疗早期NSCLC主要有单孔、双孔、三孔等方法。单孔法尽管创伤小，但与双孔、三孔法相比较，单孔法术中操作平面相对较小，手术器械进出孔道常易互相干扰，若术者腔镜技术不够熟练，常难以准确切除病灶并完成淋巴结清扫。与其他两种腔镜手术相比较，三孔法创伤较大，且副操作孔所处肋间间隙非常狭窄，术中常易导致周围神经、血管损伤。副操作孔切口还可导致背阔肌、大圆肌等肌肉损伤，导致术后局部疼痛明显。术后胸部疼痛可影响病人术后咳嗽、呼吸，引发肺不张、肺部感染等并发症。双孔法介于上述两种方法之间，既较三孔法减少了机体创伤，又较单孔法操作方便，较为有利于早期NSCLC病人临床治疗。在本研究中，两组病人手术相关指标、术后并发症及3年生存率均差异无统计学意义，说明双孔法可以获得与三孔法相同的疗效。

手术创伤是导致疼痛的重要原因。手术创伤可导致机体异常分泌疼痛因子，引发病人剧烈疼痛及强烈的应激反应，进而影响机体免疫机制，导致免疫能力降低。研究证明，缓解或解除病人疼痛，可改善机体免疫，减少炎性因子，避免感染。5-羟色胺、多巴胺、NE为重要的疼痛因子，在引发机体疼痛中具有重要作用。5-羟色胺既可致痛、又可镇痛，外周5-羟色胺可致痛，中枢5-羟色胺可镇痛。5-羟色胺可提高神经细胞的敏感性，产生并传递疼痛。5-羟色胺可经提高伤害性感受器活性产生疼痛，还可提高脊髓其相关受体传递疼痛信息的能力。多巴胺可激动α、β受体，促进周围血管收缩，增加血管压力，促进血管内液体渗出，导致组织缺氧，引发疼痛。多巴胺可引发化学性炎性反应，导致局部组织变性，产生疼痛。NE与其受体相互作用，可降低疼痛阈值导致疼痛。NE可经其β受体激活蛋白激酶A及腺苷酸环化酶路径引发或抑制疼痛。NE作用于其α1受体，经Gq蛋白介导，激活磷脂酰肌醇通道，诱发疼痛。在本研究中，两组病人术后疼痛因子、炎性因子水平均较治疗前升高，DPTL组疼痛因子、炎性因子水平低于TPTL组，说明两种术式均可导致疼痛因子生成，但DPTL对机体产生的伤害性刺激较小，故其产生的疼痛因子相对较少。而疼痛因子水平降低可减少对机体免疫机制的影响，提高机体免疫能力，有效清除炎性因子，降低炎性反应。此外，术后两组GSH-Px、SOD水平均较治疗前降低，丙二醛水平均较治疗前升高，DPTL组GSH-Px、SOD水平均低于TPTL组，丙二醛水平高于TPTL组，提示DPTL可减少疼痛因子的生成及释放，缓解机体氧化应激。

总之，DPTL治疗NSCLC创伤小，对机体产生的伤害性刺激相对TPTL小，可减少疼痛因子生成，缓解病人炎性反应及应激反应，有利于病人康复，值得推荐于早期NSCLC的临床治疗。