红细胞分布宽度预测发热伴血小板减少综合征预后的临床价值

发热伴血小板减少综合征（Severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS）为新型布尼亚病毒感染所致，是以发热及白细胞、血小板减少为特征，临床表现为发热、乏力、肌肉酸痛等症状，危重者可表现为内脏及颅内出血、继发感染、意识障碍，甚至多个器官功能衰竭。感染后介导的免疫炎症反应参与了疾病的发生发展过程。既往红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）多用于血液系统疾病的研究，最新有研究表明，RDW是评估多种非血液系统疾病预后的很有效的指标，RDW在心血管疾病、肿瘤、肝病、糖尿病等多种疾病中不同程度升高，与疾病严重程度有关，对多种血液系统以外的疾病预后评估中有着重要的作用，但在新型布尼亚病毒感染领域中相关研究较少。本研究回顾性分析95例SFTS病人血常规指标，分析并评估其对SFTS预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年6月至2019年6月安徽医科大学第二附属医院感染科收治的95例SFTS病人，男性39例，女性56例，年龄范围为36～85岁。其中存活组81例，男性32例，女性49例，年龄范围为36～82岁；死亡组14例，男性7例，女性7例，年龄范围为52～85岁。上述所有病人均符合《发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）》中的诊断标准，所有纳入病人检测新型布尼亚病毒核酸均阳性，排除住院期间临床数据不全或合并有血液系统等相关疾病的病人，入院均给予内科对症支持治疗包括保护脏器、增进免疫等，病人及其近亲亲属知情同意。另外收集同期该院体检中心60例健康者作为健康对照组，其中男性37例，女性23例，年龄范围为15～67岁。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

采用回顾性分析，收集病人入院当天（基线）、入院治疗后第3天血常规中白细胞计数、淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞、血小板计数（PLT）、RDW等临床指标。计算中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、淋巴细胞与单核细胞比值（LMR）、血小板与淋巴细胞比值（PLR）、△RDW3（入院治疗后第3天RDW-入院当天RDW），并以此类推计算△NLR3、△LMR3、△PLR3，比较存活组和死亡组以上指标的差异，其中存活组有5例病人因自动出院、死亡组有4例病人因自动出院或死亡在入院3 d内办理出院。住院病人经治疗后好转出院或随访1个月存活的病人纳入存活组，病情进行性加重自动出院或死亡纳入死亡组。血常规由安徽医科大学第二附属医院检验科采用Sysmex XE-2100系列全自动分析仪进行检测。

2 结果

2.1 治疗组与健康组血常规指标比较

治疗组基线白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、RDW、血小板计数，NLR、PLR、LMR与健康组均差异有统计学意义（

P

＜0.05）。见表1。

表1 发热伴血小板减少综合征治疗组与健康体检对照组血常规指标比较/M（P25，P75）

2.2 存活组与死亡组基线比较

存活组与死亡组入院当天RDW、血小板计数、NLR、PLR均差异有统计学意义（

P

＜0.05）。见表2。

2.3 治疗后第3天存活组与死亡组比较

入院治疗后第3天存活组与死亡组的RDW、血小板计数、PLR3、△RDW3均差异有统计学意义（

P

＜0.01）。见表3。

表2 发热伴血小板减少综合征存活组与死亡组基线资料比较/M（P25，P75）

2.4 预后因素分析

采用单因素logistic回归分析病人的基线指标，结果显示，血小板计数（

OR

=0.951，95%

CI

：0.914～0.990）、△RDW3（

OR

=1.535，95%

CI

：1.120～2.103）与病人死亡相关（

P

=0.015、0.008）。将上面两种因素纳入多因素logistic回归分析，显示△RDW3是SFTS病人死亡的独立危险因素。同时绘制ROC曲线，△RDW3的AUC为0.735（95%

CI

：0.579～0.891），约登指数为0.368，对应的△RDW3值为截断值为2.15，即△RDW3＞2.15时疾病预后差，死亡概率大。见图1。

表3 发热伴血小板减少综合征治疗后第3天存活组与死亡组相关指标比较

图1 △RDW3预测发热伴血小板减少综合征病人死亡事件转归ROC曲线

3 讨论

SFTS是一种新发感染性疾病，2007年在河南省发现该病后，在我国多个省市相继有该病的发生，平均病死率为5.3%。在亚洲的韩日以及欧美国家也有此病报道。说明该病有逐渐扩散和流行的趋势，严重威胁人类健康，危重病人病情进展迅速，病死率高。已有较多文献对SFTS临床特征及死亡危险因素进行过报道，病毒载量高、年龄大、血小板下降、肌酸激酶以及乳酸脱氢酶升高、活化部分凝血活酶时间延长、神经精神症状等均对病情严重程度具有预测作用。目前发现临床危重症病人预后与RDW水平存在一定相关性，主要机制可能为应激后的病人体内将产生大量炎症因子，常见有白细胞介素-6、白细胞介素-1、肿瘤坏死因子α等，这些炎症因子一定程度提高了幼稚红细胞的合成率，当较多的幼稚不成熟的细胞入血后最终导致RDW升高。近年来有关RDW在预测心脑血管病变、肝脏病变等疾病预后的研究报道较多，它作为实验室检测中的常规指标，简便快捷，对疾病的诊治及病情预后判断具有重要的临床参考价值。

目前多个研究认为RDW与多种疾病的诊断、进展和预后密切相关。戴本军等认为社区获得性肺炎病人的严重程度及疾病预后与RDW水平密切相关，RDW异常组中的重症病人比例、病死率等显著高于正常组，RDW对其预后评估中有重要的参考意义。有研究发现脓毒症病人病人入院时的基线RDW值与4周后的病死率密切相关。荚恒敏等、谭锦平发现RDW对于急危重症病人预后的评估中有一定临床价值，可作为评估细菌感染病人预后的指标。

本研究结果发现，新型布尼亚病毒感染者与健康者相比，基线白细胞计数、血小板计数、RDW、NLR、PLR、LMR等差异均有统计学意义。治疗后第3天死亡组RDW、△RDW3计数较存活组均有明显升高，而死亡组PLT、PLR3计数相比存活组均有下降。同时还发现PLT是评估SFTS病人预后的重要指标，这与多数报道相符。多因素logistic回归分析显示，△RDW3对SFTS病人的预后评估具有较高的判断价值，通过ROC曲线分析，病人治疗后△RDW3＞2.15时病情预后差，病死率高。

综上所述，在临床诊治过程中，尤其对于危重症病人，动态观察RDW水平可评估病人病情进展情况。因其检测快捷、低廉，在基层医疗机构具有一定的应用价值。但本研究为回顾性、单中心的研究，可能存在资料不全及偏倚的情况，需待多中心前瞻性研究来继续验证。