阿替普酶静脉溶栓治疗急性轻型缺血性卒中的短期效果及安全性分析

邓歆波

【摘要】 目的：观察阿替普酶静脉溶栓治疗急性轻型缺血性卒中（MIS）的短期效果及安全性。方法：回顾性分析本院2018年6月-2020年12月收治的急性MIS患者的一般资料，根据是否行溶栓治疗分为研究组38例和对照组35例，其中研究组采用阿替普酶静脉溶栓，对照组不行溶栓治疗。观察两组治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分变化，采用改良Rankin量表（mRS）评估患者预后，同时记录患者治疗90 d内非症状性颅内出血（非SICH）、症状性颅内出血（SICH）发生情况和复发情况。结果：治疗14、90 d后，研究组NIHSS评分均低于对照组（P<0.05）;研究组mRS评分0～2分32例，预后良好率为84.2%，显著高于对照组的62.9%，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗90 d内均无死亡病例，两组治疗90 d内非SICH、SICH、复发例数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：阿替普酶静脉溶栓治疗急性MIS患者安全性较高，可有效改善患者神经功能损伤程度，促进预后。

【关键词】 阿替普酶 静脉溶栓 轻型缺血性卒中 安全性

[Abstract] Objective： To observe the short-term efficacy and safety of Alteplase intravenous thrombolysis in the treatment of acute minor ischemic stroke （MIS）. Method： The clinical data of acute MIS patients in our hospital from June 2018 to December 2020 were analyzed， according to whether or not thrombolytic therapy was received， they were divided into study group （38 cases） and control group （35 cases）. The study group received intravenous thrombolytic therapy with Alteplase， while the control group did not receive thrombolytic therapy. The changes of NIHSS score before and after treatment in the two groups were observed， and the prognosis of the patients was evaluated with modified Rankin Scale （mRS）， the incidence of asymptomatic hemorrhage， symptomatic intracranial hemorrhage （SICH）， recurrence rate were recorded within 90 d of treatment. Result： After 14 and 90 d of treatment， the NIHSS scores in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. The mRS score of 32 patients in the study group was 0-2， and the rate of good prognosis was 84.2%， which was significantly higher than 62.9% of the control group， with statistical significance （P<0.05）. The number of asymptomatic bleeding， symptomatic bleeding and recurrence cases in the two groups within 90 d of treatment， the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Intravenous thrombolysis with Alteplase in patients with acute MIS is safe and can effectively improve the degree of neurological damage and promote the prognosis of patients.

[Key words] Alteplase Intravenous thrombolysis Minor ischemic stroke Safety

First-author’s address： Yichun People’s Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.038

腦卒中目前是全世界范围内三大致死性疾病之一，根据发病机制可分为缺血性和出血性脑卒中，其中缺血性脑卒中患者因脑组织血流中断，可在短期内出现缺氧、缺血性坏死，严重时还会影响患者神经功能[1]。报道显示对于缺血性脑卒中患者早期行溶栓治疗，能够迅速改善患者神经功能[2]，然而这一研究主要针对中重度脑卒中患者。对于脑卒中量表（NIHSS）评分≤5分的轻型缺血性卒中（MIS），是否行静脉溶栓治疗仍有争议[3]。相关研究显示约有1/3的MIS患者未行溶栓治疗，导致出院后复发率达10%～20%[4]。故目前临床缺血性卒中诊治指南已将MIS列为溶栓治疗的相对禁忌证，文献[5]研究表明早期溶栓能够使急性MIS患者获益，且安全性良好。循证医学研究已证实采用阿替普酶对急性中重度缺血性卒中进行溶栓治疗效果显著[6]，但在急性MIS中的研究仍有限。为此笔者对本院2018年6月-2020年12月收治入院的急性MIS患者行阿替普酶静脉溶栓治疗的效果及安全性做一研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年6月-2020年12月本院收治的急性MIS患者的临床资料，根据是否行溶栓治疗分为研究组38例和对照组35例。纳入标准：（1）所有患者均符合临床诊治指南中关于急性缺血性卒中的诊断标准[7]，并经CT或MRI确诊;（2）发病4.5 h内入院;（3）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤5分，且每项得分为0～1分，意识状态评分为0分[8]。排除标准：（1）近期合并颅脑外伤史;（2）颅内占位性病变;（3）凝血功能异常，合并溶栓禁忌证;（4）机体重要器官功能障碍;（5）颅内出血。所有患者及家属均知情同意，本研究已经院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者入院后均行他汀类药物降血脂、营养神经、依达拉奉清除自由基等治疗，同时进行营养支持、补充电解质、维持酸碱平衡等处理。研究组同时予以阿替普酶（生产厂家：德国勃林格殷格翰制药公司，批准文号：注册证号S20110052，规格：50 mg/支）静脉溶栓治疗，剂量为0.9 mg/kg，最大剂量≤90 mg，将其混于100 mL 0.9%氯化钠溶液中，首先将总剂量药物的10%于1 min内静脉推入，剩余的90%剂量于60 min内静脉滴注，治疗过程中注意监测患者生命体征，治疗24 h后复查头颅CT，排除颅内出血后开始口服阿司匹林300 mg，1次/d（生产厂家：广东九明制药有限公司，批准文号：国药准字H44021139，规格：100 mg/片），对于存在颅内出血的患者需暂停用药，待复查头颅CT无颅内出血后继续口服阿司匹林300 mg，1次/d。治疗2周后改为100 mg，1次/d，整体疗程为90 d。对照组在对症治疗基础上同时口服100 mg阿司匹林及300 mg氯吡格雷（生产厂家：杭州赛诺菲制药有限公司，批准文号：国药准字H20140437，规格：75 mg/片），并于次日清晨将剂量改为阿司匹林100 mg，1次/d和氯吡格雷75 mg，1次/d，治疗2周后方案改为阿司匹林100 mg/次，1次/d，整体疗程为90 d。

1.3 观察指标与判定标准 （1）NIHSS评分。两组患者于治疗前和治疗14、90 d采用NIHSS量表对神经功能缺损情况进行评估。（2）预后评估。采用改良Rankin量表（mRS）于治疗90 d后对患者神经功能恢复情况进行评估，0～2分为预后良好，3～5分为预后不良，6分代表死亡[9-10]。（3）安全性评价。记录患者治疗90 d内无症状性出血和症状性颅内出血（SICH）的发生情况、复发（根据复查的CT、MRI证实再次出现急性MIS）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验或Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组治疗前后NIHSS评分比较 入院时，两组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗14、90 d后，研究组NIHSS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组治疗90 d后mRS评分情况比较 治疗90 d后，研究组预后良好率为84.2%，高于对照组62.9%，差异无统计学意义（字2=4.017，P=0.021），见表3。

2.4 两组治疗安全性比较 两组治疗90 d内非SICH、SICH、复发例数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

脑血管疾病已成为我国患者死亡的首要原因，研究显示我国脑卒中患病率居世界第一，并且每年以8.7%的速率增加，其中以缺血性卒中所占比例最高，达69.6%～70.8%，故探讨治疗缺血性脑卒中的有效方案迫在眉睫[11-12]。目前临床诊治指南中推荐对于急性缺血性脑卒中患者应早期行静脉溶栓治疗，并且越早溶栓预后越好，然而上述指南主要针对中重度脑卒中患者，对于急性轻型缺血性卒中患者是否早期行溶栓治疗观点不一，部分临床医师认为MIS患者预后较好同时溶栓治疗并发症风险较高，所以选择保守治疗[13]。然而已有部分临床研究表明，急性MIS患者的预后并非那么好，其致残率、复发率较高[14-15]。因此本研究中笔者对于急性MIS患者早期采用阿替普酶行静脉溶栓治疗。

研究显示，缺血性卒中患者早期脑组织尚未完全坏死，通过将堵塞血管再通，还可将缺血性半暗带挽救回来，而发病4.5 h内是对血栓进行溶解的最佳时机，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中推荐静脉溶栓时机越早，患者预后越好，出血风险也更低[16]。故本研究中笔者对研究组患者入院4.5 h内进行溶栓治疗，结果显示，治疗14、90 d后，研究组NIHSS评分均明显低于对照组，同时研究组mRS评分的预后良好率为84.2%高于对照组62.9%，差异均有统计学意义（P<0.05）。这一结果与文献[17-18]用rt-PA对急性MIS患者进行早期静脉溶栓治疗的效果一致。这表明急性MIS患者可以受益于4.5 h内的阿替普酶静脉溶栓治疗，患者经早期溶栓治疗后神经功能明显改善，同时预后良好。分析认为，阿替普酶是一种治疗脑梗死患者较为有效的溶栓药物，其能够结合机体网状纤维蛋白，增强患者体内纤溶酶的活性，继而溶解颅内血栓，迅速恢复患者脑部血流供应，改善患者神经功能及预后[19]。这一结果为急性MIS的早期溶栓治疗提供了依据。

关于溶栓治疗安全性方面，颅内出血是各类静脉溶栓治疗最常见及严重的并发症，这也是目前临床医师对MIS患者溶栓治疗持谨慎态度的最关键原因[20]。本研究笔者通过对所有患者观察治疗90 d的情况，两组患者均无死亡病例，同时两组治疗90 d内非SICH、SICH、复发例数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。说明使用阿替普酶静脉溶栓治疗急性MIS在改善患者神经功能症状，促进预后的同时，安全性也值得肯定，与常规抗血小板治疗相比，并未增加颅内出血等严重并发症发生的風险。然而笔者认为为确保溶栓治疗的安全性，应注意其绝对禁忌证，同时治疗后早期注意观察患者神经系统症状，随时复查头颅CT，警惕颅内出血的发生，以免影响治疗效果。

综上所述，采用阿替普酶静脉溶栓治疗急性轻型缺血性卒中患者，能够有效地改善患者神经功能损伤程度，促进患者预后，同时安全性尚可。然而本研究仍存在一定局限性，首先样本量相对较小且为单中心研究，同时随访时间较短。因此未来应开展专门针对这类患者的大样本随机对照试验，同时延长随访时间，以确定其远期疗效。

参考文献

[1]肖淑立，林慧君，李清月，等.阿替普酶静脉溶栓联合预见性护理在脑梗死病人中的应用[J].护理研究，2021，35（2）：334-337.

[2]石智珍，白宇，赵延欣，等.阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效及安全性[J].中国实用神经疾病杂志，2017，20（18）：4-7.

[3]姜彩霞，张昕红，吴娜，等.rt-PA静脉溶栓治疗轻型急性缺血性卒中临床疗效评价[J].内蒙古民族大学学报（自然科学版），2017，32（6）：538-541.

[4] Powers W J，Rabinstein A A，Ackerson T，et al.2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J/OL].Stroke，2018，49（3）：e46-e110.

[5]姜一，沈红健，陈蕾，等.静脉溶栓或桥接治疗对大动脉闭塞急性轻型缺血性脑卒中患者的疗效和安全性[J].第二军医大学学报，2018，39（11）：1214-1218.

[6]杨江胜，朱祖福，高志强，等.高龄急性轻型缺血性卒中早期阿替普酶静脉溶栓疗效观察[J].中国卒中杂志，2018，13（4）：317-321.

[7] Heit J J，Zaharchuk G，Wintermark M.Advanced neuroimaging of acute ischemic stroke： penumbra and collateral assessment[J].Neuroimaging Clin N Am，2018，28（4）：585-597.

[8]贾国强.阿替普酶静脉溶栓联合依达拉奉治疗急性脑梗死的临床效果分析[J].中国现代药物应用，2020，14（23）：112-114.

[9]吴小杨，黄艮彬，林齐防，等.轻型急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的疗效分析[J].卒中与神经疾病，2019，26（3）：271-276.

[10]冯海霞，丘红燕，任力杰，等.轻型急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓的疗效和安全性研究[J].中风与神经疾病杂志，2019，36（3）：223-228.

[11]王立鹤，田小溪，付国强，等.阿替普酶溶栓治疗对老年急性脑梗死患者炎症因子、颅内血流动力学及神经功能的影响[J].海南医学，2020，31（24）：3152-3155.

[12]王卓.奥扎格雷联合阿替普酶治疗急性脑梗死的疗效及对纤溶功能的影响[J].血栓与止血学，2021，27（1）：39-41.

[13]张立红，彭道勇，张策，等.不同年龄急性脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓疗效及安全性分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2018，20（9）：962-965.

[14] Johnston S C，Easton J D，Farrant M，et al.Clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA[J].New England Journal of Medicine，2018，379（3）：215-225.

[15]孙立强.尿激酶静脉溶栓联合亚低温疗法对急性轻型缺血性脑卒中的疗效[J].河南医学研究，2019，28（11）：2006-2007.

[16]施国文，林岩，金海峰，等.轻型急性缺血性卒中溶栓治疗的疗效及安全性研究[J].中风与神经疾病杂志，2018，35（7）：599-602.

[17]张宁宁.早期静脉溶栓治疗急性轻型缺血性卒中的疗效影响分析[J].中国实用医药，2018，13（9）：112-113.

[18]许昕茼，李丽，贾小影.早期应用静脉溶栓治疗急性轻型缺血性卒中疗效分析[J].北华大学学报（自然科学版），2020，21（6）：765-768.

[19]鄢莉，万竹知，唐志春.尿激酶静脉溶栓治疗急性轻型缺血性脑卒中的近期疗效观察[J].新疆医学，2019，49（1）：65-67.

[20]杨江胜，朱祖福，高志强，等.早期静脉溶栓治疗急性轻型缺血性卒中的疗效观察[J].臨床神经病学杂志，2017，30（4）：303-305.

（收稿日期：2021-03-02） （本文编辑：张爽）