睡眠质量与老年2型糖尿病患者HbA1c、ApoA-1、ApoB及Hcy的相关性

罗特丹 周冲冲 蒋科威 黄鹤鸣 董亦师

【摘要】 目的：探討老年2型糖尿病患者睡眠质量对其空腹血糖、空腹胰岛素、HbA1c、ApoA-1、ApoB及Hcy的影响。方法：回顾性分析217例使用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）测评的睡眠时间为0分的老年2型糖尿病患者的临床资料，根据患者的入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍三者相加的总得分不同分为三组，A组0～3分，B组4～6分，C组7～9分。收集患者HbA1c、Hcy、空腹血糖、ApoA-1、ApoB及空腹血胰岛素水平，并计算HOMA-IR、HOMA-β及ApoA-1/ApoB。比较不同睡眠质量对上述指标的影响，并分析睡眠质量与上述指标的相关性。结果：三组HbA1c、Hcy、ApoB、HOMA-IR、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、HOMA-β、空腹血糖、空腹胰岛素水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。C组空腹血糖、HbA1c、Hcy、ApoB、HOMA-IR均高于A、B组，空腹胰岛素、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、HOMA-β均低于A、B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。B组空腹血糖、HbA1c、Hcy、ApoB、HOMA-IR均高于A组，空腹胰岛素、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、HOMA-β均低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。睡眠质量得分与空腹血糖、HbA1c、Hcy、ApoB、HOMA-IR均呈正相关（P<0.05），与空腹胰岛素、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、HOMA-β均呈负相关（P<0.05）。结论：入睡困难、睡眠效率低及睡眠障碍影响老年2型糖尿病患者胰岛分泌功能，增加胰岛素抵抗，可导致其血糖、Hcy及ApoB升高，ApoA-1下降。

【关键词】 2型糖尿病 睡眠质量 同型半胱氨酸 载脂蛋白A-1 载脂蛋白B

[Abstract] Objective： To investigate the influence of sleep quality on fasting blood glucose， fasting blood insulin， HbA1c， ApoA-1， ApoB and Hcy in elderly patients with type 2 diabetes mellitus. Method： The clinical data of 217 elderly patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM） whose sleep time was 0 point according to the pittsburgh sleep quality index （PSQI） were retrospectively analyzed. According to the total scores of sleep time， sleep efficiency and sleep disorder， the patients were divided into three groups： group A 0-3 points， group B 4-6 points， and group C 7-9 points. The levels of HbA1c， Hcy， fasting blood glucose， ApoA-1， ApoB and fasting blood insulin in patients were collected， and HOMA-IR， HOMA-β and ApoA-1/ApoB were calculated. The effects of different sleep quality on the above indexes were compared， and the correlation between sleep quality and the above indexes were analyzed. Result： There were significant differences in the levels of HbA1c， Hcy， ApoB， HOMA-IR， ApoA-1， ApoA-1/ApoB， HOMA-β， fasting blood glucose and fasting insulin among the three groups （P<0.05）. The fasting blood glucose， HbA1c， Hcy， ApoB and HOMA-IR of group C were higher than those of group A and B， and the fasting insulin， ApoA-1， ApoA-1/ ApoB-and HOMA-β were lower than those of group A and B， the differences were statistically significant （P<0.05）. The fasting blood glucose， HbA1c， Hcy， ApoB and HOMA-IR of group B were higher than those of group A， and the fasting insulin， ApoA-1， ApoA-1/ ApoB-1 and HOMA-β were lower than those of group A， the difference was statistically significant （P<0.05）. Sleep quality scores were positively correlated with fasting blood glucose， HbA1c， Hcy， ApoB and HOMA-IR （P<0.05）， and negatively correlated with fasting insulin level， ApoA-1， ApoA-1/ ApoB-1 and HOMA-β （P<0.05）. Conclusion： Difficulty falling asleep， low sleep efficiency and sleep disorders affect the islet secretion function and increase insulin resistance in elderly patients with type 2 diabetes mellitus， which can lead to the increase of blood glucose， Hcy and ApoB， and the decrease of ApoA-1.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus Sleep quality Homocysteine Apolipoprotein A-1 Apolipoprotein B

First-author’s address： Shenzhen People’s Hospital， Shenzhen 518020， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.003

糖尿病是一种代谢性疾病，随着我国人口老龄化及生活方式的改变，其发病率也逐年攀升，2型糖尿病所致血糖升高原因为胰岛素抵抗使得胰岛素分泌相对减少以及胰岛β细胞功能缺陷引起胰岛素分泌减少。临床中常用稳态模型胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）来反映患者体内的胰岛素抵抗水平，HOMA-β常用作评判患者胰岛β的分泌功能，糖化血红蛋白（HbA1c）能反映患者最近3个月的血糖情况，由于其不受血糖暂时的波动影响，常常用于评估2型糖尿病患者血糖的长期控制情况。2型糖尿病不但影响全身的糖代谢，对血脂的代谢亦有影响[1]。睡眠障碍是指睡眠量不正常或睡眠中发作的异常行为所致日常生活活动或生活质量的下降，包括睡眠时间减少、入睡困难、睡眠效率低及睡眠紊乱所致睡眠过程中的各种不适。而2型糖尿病合并睡眠障碍患者在临床中愈发多见[2]。目前国内外研究集中在睡眠时间对2型糖尿病患者血糖的影响上，尚未报道影响睡眠质量的因素对2型糖尿病血糖及血脂代谢的影响。本研究选取匹兹堡睡眠质量指标量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评分中睡眠时间为0分的老年2型糖尿病患者，旨在分析睡眠质量对2型糖尿病血糖代谢及同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、载脂蛋白A-1（Apolipoprotein A-1，ApoA-1）、载脂蛋白B（Apolipoprotein B，ApoB）的影响及其相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年8月-2021年1月于深圳市人民医院收治的2型糖尿病患者。纳入标准：参考中华医学会糖尿病分会制定《中国2型糖尿病防治指南（2017）》[3]。排除标准：（1）合并严重感染或存在意识障碍、精神性疾病。（2）入组前1个月内使用具有导眠或其他影响睡眠质量的药物。（3）入组前2周内使用VitB6、VitB12、叶酸、他汀类及二甲双胍等影响Hcy代谢的药物。（4）入组前2周内使用胰岛素及胰岛素促泌剂的药物。（5）合并有动脉粥样硬化性心血管疾病（包括缺血性脑卒中、冠心病、外周动脉硬化性血管病）。对上述患者使用PSQI进行睡眠评估，选取睡眠时间为0分的217例患者。男108例，女109例;平均年龄（65.42±8.35）岁;平均病程（9.27±4.15）年;平均BMI（26.53±3.62）kg/m2。本研究获得医院伦理委员会审核批准，所有患者均进行充分知情告知并同意参与。

1.2 方法 应用PSQI对所有患者进行睡眠质量评估，根据入睡时间计分（问题2+问题5a）、睡眠效率计分（问题1、3、4）及睡眠障碍计分（问题5b～5j）三者相加总和将患者分为三组[4]，A组（0～3分，n=56）、B组（4～6分，n=92）及C组（7～9分，n=69）。

1.3 观察指标与判定标准 （1）所有患者入院第2天抽取空腹静脉血检测空腹血糖、Hcy、ApoA-1、ApoB、HbA1c及空腹胰岛素水平。使用酶联免疫吸附法检测Hcy、ApoA-1、ApoB，使用高效液相色谱法检测HbA1c，使用葡萄糖氧化酶发检测空腹血糖，使用放射免疫法检测空腹胰岛素水平。（2）根据公式HOMA-IR=空腹胰岛素（mU/L）×空腹血糖（mmol/L）/22.5计算出HOMA-IR。根据公式HOMA-β=空腹胰岛素（mU/L）×20/[空腹血糖（mmol/L）-3.5]計算出HOMA-β。（3）并分析睡眠质量与上述指标的相关性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，三组比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;相关分析采用Spearman方法。为了确定所用样本量得出结论的可靠性，使用G*Power软件做事后分析，以现有的样本量计算三组PSQI量表，总分差异统计检验效能是0.97，提示样本量符合试验设计要求。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 三组HbA1c、Hcy、ApoB、HOMA-IR、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、HOMA-β、空腹血糖、空腹胰岛素水平的比较 三组HbA1c、Hcy、ApoB、HOMA-IR、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、HOMA-β、空腹血糖、空腹胰岛素水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。C组空腹血糖、HbA1c、Hcy、ApoB、HOMA-IR均高于A、B组，空腹胰岛素、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、HOMA-β均低于A、B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。B组空腹血糖、HbA1c、Hcy、ApoB、HOMA-IR均高于A组，空腹胰岛素、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、HOMA-β均低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 睡眠质量得分与各指标相关性分析 睡眠质量得分与空腹血糖、HbA1c、Hcy、ApoB、HOMA-IR均呈正相关（P<0.05），与空腹胰岛素、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、HOMA-β均呈负相关（P<0.05），见表3。

3 讨论

人的血糖稳态的维持是通过胰岛β细胞分泌胰岛素及胰岛素充分发挥作用而实现的，因此不管是胰岛素分泌减少还是胰岛素的敏感性下降都会导致血糖的升高。睡眠障碍在2型糖尿病患者中非常常见。国内外研究均发现，减少睡眠时间会导致糖耐量的降低，且比较HOMA-IR、HOMA-β发现，减少睡眠时间胰岛素分泌量并没有减少，但HOMA-IR水平升高[5-6]。本研究发现，在相同睡眠时间下，通过影响患者入睡时间、睡眠效率，或因为各种原因使得患者睡眠障碍，亦会引起2型糖尿病的糖代谢异常导致糖化血红蛋白的升高，睡眠质量得分与HbA1c呈正相关（P<0.05）。本研究中由于采用糖化血红蛋白来评估患者的血糖情况，说明上述因素不仅影响血糖的单次波动，而且影响患者的血糖长期控制状况。

2型糖尿病作为一种机体代谢性疾病不仅影响全身的糖代谢，而且会影响脂质代谢，包括对Hcy、ApoA-1、ApoB的影响。Hcy是一种含硫氨基酸，是甲硫氨酸和半胱氨酸代谢过程中的重要中间产物，在机体中发挥着重要的作用。Hcy升高容易引起全身血管出现动脉粥样硬化，进而导致心脑血管疾病的发生[7-8]。载脂蛋白主要作用是运载血浆中的脂类，其中ApoA-1是高密度脂蛋白的主要结构蛋白，可反映高密度脂蛋白水平，其在体内可通过抗炎等作用抑制动脉粥样硬化斑块形成[9-10]。Romano等[11]发现小鼠体内ApoA-1抗体的增加会触发TLR2及TLR4信号转导途径，引起动脉粥样硬化斑块的易损性。而ApoB作为低密度脂蛋白的主要结构蛋白，能促进动脉粥样硬化斑块形成，导致动脉粥样硬化性疾病的发生[12-13]。多项研究报道，低ApoA-1/ApoB的患者更易发生动脉粥样硬化性疾病，因此，ApoA-1/ApoB比值可作为预测动脉粥样硬化性疾病斑块的脆弱性[14-15]。通过对无睡眠障碍的2型糖尿病的临床研究发现，因为2型糖尿病患者体内出现胰岛素分泌不足或相对不足，引起Hcy被催化生成半胱氨酸减少[16]。由于2型糖尿病造成肾脏微血管的损害导致肾小球滤过率降低，血液中Hcy不能更好地通过肾脏清除，使得血液中Hcy水平高于正常人，并且随着糖尿病的进展，Hcy的水平随着血糖的升高而升高[17]。吕剑等[18]对2型糖尿病的研究报道显示，2型糖尿病患者容易合并血清ApoA-1、ApoB的变化，2型糖尿病患者ApoA-1明显低于非糖尿病患者，而血清ApoB则与患者的空腹血糖呈正相关。在一项基于存在睡眠障碍的非糖尿病患者的研究中证实，Hcy在睡眠障碍的患者中均高于非睡眠障碍患者，ApoB/ApoA-1亦明显升高[19-20]。本研究发现，三组HbA1c、Hcy、ApoB、HOMA-IR、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、HOMA-β、空腹血糖、空腹胰岛素水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。C组空腹血糖、HbA1c、Hcy、ApoB、HOMA-IR均高于A、B组，空腹胰岛素、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、HOMA-β均低于A、B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。B组空腹血糖、HbA1c、Hcy、ApoB、HOMA-IR均高于A组，空腹胰岛素、ApoA-1、ApoA-1/ApoB、HOMA-β均低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。由于本研究中的入组对象均为PSQI评分中睡眠时间为0分患者，表明在睡眠障碍的2型糖尿病患者中，以Hcy、ApoA-1、ApoB变化为代表的脂代谢紊乱并不依赖于睡眠时间的长短，引起睡眠质量下降的各因素可独立与睡眠时长而引起上述指标的变化，并且随着入睡时间延长、睡眠效率下降及睡眠障碍等因素的加重，Hcy及ApoB的水平亦对应性升高，而ApoA-1的水平则出现相应地降低。结合HOMA-IR及HOMA-β数据，分析其原因，以上影响睡眠的因素一方面本身可以使胰岛β分泌胰岛素功能下降及全身胰岛素抵抗加重引起的Hcy、ApoB升高及ApoA-1下降，另一方面所致血糖上升進一步加剧了胰岛素的分泌减少及机体胰岛素敏感性下降引起上述指标的变化，以上两方面原因共同促进了本研究中各项指标的变化，并且该变化与2型糖尿病患者睡眠时间长短无关。

本研究显示，2型糖尿病患者合并入睡时间延长、睡眠效率低下及睡眠紊乱，会引起胰岛β细胞分泌胰岛素能力下降及胰岛素抵抗加重，导致血糖控制的升高及Hcy、ApoA-1、ApoB的代谢紊乱，并且睡眠质量越差，糖脂代谢紊乱越严重。提示对于合并睡眠障碍的2型糖尿病患者改善患者，除延长睡眠时间外，改善睡眠质量对于患者改善其糖脂代谢而减少动脉粥样硬化性疾病的发生有同样重要的意义。但由于本研究收集样本数量较少，还需扩大样本量进一步探讨。

综上所述，入睡困难、睡眠效率低及睡眠障碍影响老年2型糖尿病患者胰岛分泌功能，增加胰岛素抵抗，可导致其血糖、Hcy及ApoB升高，ApoA-1下降。

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（收稿日期：2021-04-30） （本文编辑：张明澜）