成人危重症患者气道管理的最佳证据总结

严玉娇，丁娟，刘晁含，付沫，王虹

（1.长江大学医学部，湖北 荆州434023；2.荆州市中心医院a.护理部；b.乳腺外科，湖北 荆州434020）

人工气道是指经口/鼻或气管切开部位的气管内插入导管，建立通畅的气体交换通道，改善通气功能，从而纠正机体缺氧的状态[1]。 人工气道的建立破环了气道原有的解剖结构和正常的生理功能， 在一定程度上削弱了气道的防御功能，在临床实践中，危重症患者气道管理质量不佳会导致相关并发症的发生，加重患者原有的病情，延长患者住院时间，增加治疗费用[2-4]。 气道的管理一直是重症监护病房所面临的难点和重点， 也是国内外学者研究和讨论的热点。 国外对重症监护病房气道管理的主要并发症进行了前瞻性研究， 相关数据表明气道管理质量不容乐观[5]。 国内文献报道，在重症监护病房行人工气道的患者中，肺部感染的发生率为40.6%[6]，气囊压力的达标率平均为35.29%[7]，ICU 护士符合指南吸痰操作要求的只有9.2%[8]， 理论与临床实践仍然存在很大差距。 相关研究专家指出由于缺乏基于证据的研究，良好的对照研究和高质量证据都很少，尚无系统且全面的基于循证规范来指导气道管理的护理实践，导致临床上气道管理的标准不统一[9-10]。因此，本研究以循证为基础系统检索并总结气道管理最佳证据，为促进护理循证实践提供理论依据。

1 方法

1.1 确定问题 根据PIPOST 模式将气道管理的临床问题结构化建立循证问题[11]，P（population）为证据应用人群： 建立人工气道（气管切开或气管插管）的危重症患者；I（intervention）为干预措施：气道管理的干预措施；P（professional）为应用证据的专业人员：包括医务人员、临床管理者；O（outcome）为结局:成人危重症气管插管或气管切开患者肺部感染发生率、痰液性状、气管导管留置时间、护士对基于证据的成人危重症患者气道管理的执行率、 护士相关知识的知晓率；S（setting）为证据实施场所:某三级甲等医院的神经外科重症监护室；T（type of evidence）为证据类型：最高临床决策、指南、系统评价、专家共识、证据总结。

1.2 文献检索策略 依据“6S”证据模型[11]，自上而下进行数据库检索，包括：Up To Date、 JBI、 BMJ、 NGC、SCCM、NICE、Cochrane Library、CINAHL、Medline、PubMed、CBM、CNKI 和万方数据库。 检索时间为数据库成立至2019 年8 月15 日。 文献纳入标准：（1）研究对象为年龄≥18 岁且气管插管或气管切开的危重症患者；（2）研究类型为最高临床决策、指南、系统评价、证据总结、专家共识等二次研究。（3）研究环境为医院病房；（4）语种为中文或英文；（5）公开发表的文章且无时间限制。 排除标准：排除非成年患者、信息不全、灰色文献、文献质量评价低、原始研究。英文以“critically ill patients/ critical patients”“artificial airway/tracheal intubation/intubation/endotracheal intubation/trachcotomy”“management/nursing”和“guideline/ evidence summary/expert consensus/systematic review”为检索词。 中文以“危重患者/重症患者”“人工气道/气管插管/气管切开术”“护理/管理”和“指南/系统评价/证据总结/专家共识/”为检索词。以PubMed 为例，具体检索策略见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.3 文献质量评价标准 指南使用国际协作组织开发的评估工具（Appraisal of Guidelinesfor Research and Evaluation, AGREEⅡ）进行量化评分[12]。 该评价表包括23 个条目工具，6 个质量评估领域及2 个全面评价条目。 AGREE II 的每1 个条目和2 个全面评价条目均按7 分划分等级 （1 分代表很不同意，7分代表很同意）， 根据每个领域得分计算标准化得分。 专家共识和系统评价均使用JBI 循证实践中心评价工具（2016）[13]。 证据总结及最高临床决策根据提取证据对应的原始文献类型选择评价工具。 纳入的1 篇最高临床决策， 所提取的证据来源于1 篇指南[14]，其评价工具采用AGREEⅡ量表评分[12]。纳入的5 篇 证 据 总 结 所 提 取 的 证 据 来 源 于2 篇 指 南[10，15]，1篇系统评价[16]，1 篇随机对照试验[17]，其中追溯的2篇指南和1 篇系统评价均已被纳入本研究， 追溯的随机对照试验质量评价使用的是JBI 循证实践中心RCT的评价工具[13]。

1.4 证据分级与推荐级别 采用JBI 2014 版证据分级及推荐级别工具[18]，依据提取证据的文献类型对证据进行分级。 根据JBI 证据FAME 结构即是证据的可行性（feasibility）、适宜性（appropriateness）、临 床 意 义（meaningfulness）、有 效 性（effectiveness）4个方面， 结合JBI 2014 版证据推荐级别判断标准，确定证据推荐强度。

1.5 文献质量评价过程 由课题循证小组中2 名研究者进行独立质量评价，当出现分歧时，由第3 名评价者评价， 最后由课题循证小组讨论决定是否纳入。当不同出处的证据存在争论时，遵从证据质量高、循证证据级别高、最新发表且权威的纳入原则[19]。

1.6 资料提取 经过质量评价后由2 名研究者按照文献的作者、出处、类型、主题以及发表的年份等内容逐一提取， 提取后双方进行交叉核对并整理汇总。

2 结果

2.1 文献检索结果 按照循证方法学进行检索共计检索出432 篇文献，通过排除重复、人群不符、内容不符及质量评价后，最终纳入1 篇最高临床决策、7 篇指南、8 篇系统评价、5 篇证据总结、4 篇专家共识，共25 篇文献[10，15-16，20-41]，见表1。

表1 纳入文献一般特征

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南 纳入的7 篇指南中，1 篇来源于BMJ[10]，2 篇 来 源 于PubMed[15，20]，2 篇 来 源 于CINAHL[21-22]，2篇来源于Medline[23-24]。 其质量评价得分，见表2。

表2 指南质量评价结果

2.2.2 系统评价 纳入的8 篇系统评价中，1 篇来源于Cochrane Library[26]，1 篇来源于JBI[16]，1 篇来源于CINAHL[27]，1 篇来源于PubMed[28]，3 篇来源于CNKI[29,30-32]，1 篇 来 源 于 万 方 数 据 库[31]，8 篇 系 统 评价总体质量尚可，均纳入。 其评价结果见表3。

表3 系统评价质量评价结果

2.2.3 最高临床决策及证据总结 本研究纳入的1篇最高临床决策来源于Up To Date[25]，所提取证据对应的原始文献包括1 篇指南[14]，其质量评价结果为B 级。5 篇证据总结中证据提取对应的原始文献，包括2 篇指南[10，15]，1 篇系统评价[16]，1 篇随机对照试验[17]，其中2 篇指南评价结果见表3 中的研究[10，15]，1 篇系统评价的质量评价结果见上文系统评价中Arbon[16]的研究。 其中1 篇随机对照试验的质量评价结果：条目4、8 为“否”，条目6 为“不清楚”，其他条目均为“是”，总体质量佳，予纳入。

2.2.4 专家共识 纳入的4 篇专家共识中，1 篇来源于PubMed[38]，3 篇来源于CBM[39-41]。 4 篇专家共识的质量评价均为“是”，总体质量高，均纳入。

2.3 证据汇总结果 通过质量评价后在纳入的25篇文献中提取气道管理相关的证据，整合汇总后获得成人危重症患者气道管理最佳证据44 条。 见表4。

表4 成人危重症患者气道管理最佳证据总结

续表4

3 证据描述

3.1 气道评估 有效的气道评估是实行气道管理的前提， 动态评估患者气道情况可以帮助护理人员根据患者的具体病情制定合理的护理措施。 国内研究学者表明[41]，人工气道的有效管理需要进行严密的监测并定期评估，主要包括人工气道的通畅情况、气管导管处敷料清洁程度及皮肤状况、 固定是否妥善、气囊压力大小、气道湿化情况、痰液性状、耐受程度等。但在护理临床实践中，气道的有效评估却容易忽略，加之重症护理人员工作量大，任务重，从而导致有效的气道评估不足，需要加强有效的气道评估，从而为患者制定个体化的气道护理措施， 提高患者的治疗质量。

3.2 气道吸引时机 在临床实践中，传统的按时气道吸引是遵医嘱间隔2 h 进行常规吸痰， 为了保证气道分泌物得到有效清除， 按需吸痰已成为国内外的临床共识。 何时吸痰需要临床护理人员判断患者是否达到吸痰的指征， 吸痰次数过多易导致患者呼吸道黏膜损伤、气道痉挛，吸痰次数过少易导致气道阻塞等并发症，因此，掌握危重症患者气道吸引时机非常重要，能及时有效的清除患者气道内分泌物，以保证患者气道通畅，可避免相关并发症的发生，提高护理工作者的工作效率。

3.3 气囊管理 气囊对建立人工气道的患者有着重要的意义，其基本作用是防止漏气和误吸。气囊压力过大会压迫患者气道， 导致气道黏膜缺血性损伤甚至坏死， 气囊压力不足会使患者发生误吸风险的几率增大。临床实践中当患者出现气道压低、自主呼吸弱或者是吸痰时，可适当增加气囊压，使人工气道气囊压力维持在合适的范围内， 保证患者有效的治疗。实践过程中由于临床工作中护士较为繁忙，定期监测气囊压力的执行率不高，易于疏漏，且临床工作者习惯采用指触法经验来判断气囊的压力， 国内指南不推荐使用指触法判断气囊压力， 如果没有自动充气泵维持气囊压可采用气囊测压表进行手动测量。 袁丽荣等[7]研究发现国内适宜的气囊压力达标率平均为35.29%，在气囊监测上还需加强护理人员的培训，提高其对气囊管理的依从性。

3.4 气道湿化 为保证有效维持气道黏膜-纤毛系统正常生理功能，美国AARC 临床实践指南[15]建议，所有通过人工气道进行机械通气的患者都需要加温加湿。 当为有创机械通气的患者提供主动湿化或被动湿化时，应动态的掌握湿化水平、Y 型口处气体温度和相对湿度，根据患者的具体情况进行调整。国内专家共识建议湿化过程中Y 型口处温度应保持在37℃，相对湿度100%[41]。 对于湿化的最佳温度和湿度目前国内外没有统一的实践标准， 但国内外实践指南建议中的温湿度可以使湿化达到一个理想的状态，可结合临床实际情况选择适宜的温湿度。在湿化液的选择上，大量研究表明[29，32]，低渗溶液较等渗溶液湿化效果更好且并发症的发生率低。

3.5 气道吸引 气道吸引是人工气道管理中比较重要且复杂的护理操作，具有潜在的危险性，有效、合理地吸引可以减少患者相关并发症的发生。 在吸痰负压的选择上目前国内还没有统一的标准， 在我国临床实践中，负压通常采用的是50～400 mmHg，负压值波动相对较大[42]，而国内《基础护理学》教材上建议成人吸痰负压为300～400 mmHg[43]，相关研究表明ICU 护士符合指南吸痰操作要求的只有9.2%[8]，理论与实践存在着一定的距离。 在危重症患者气道吸引上，需规范重症护士吸痰操作，加强护士操作训练，提高护理质量。

3.6 气管切开造口护理 气管切开患者气道分泌物及周围皮肤常成为气管切开伤口的感染源， 而切口感染是诱发呼吸道感染的重要因素之一。因此，规范的气管切开伤口护理对人工气道治疗疗效是非常重要的。 气管切开换药应每天更换， 污染时随时更换，换药过程中至少需要2 人共同协作完成，以免在换药中患者因呛咳导致气管切开套管脱出等严重后果发生。 国内临床实践中气管切开换药使用普通无菌纱布居多， 而国外研究推荐使用水胶体敷料有利于气管切开周围皮肤炎性物质的吸收， 国内学者郑肖林等[44]对泡沫敷料衬垫、普通纱布、水胶体敷料进行了干预研究， 发现泡沫敷料衬垫对气管切开患者颈部皮肤损伤效果较好，比较适合于气管切开患者，但相对而言经济成本偏高。 在敷料的选择上临床护理人员可根据患者具体病情及经济情况进行选择。3.7 口腔护理 人工气道的存在为口咽部定植菌进入下呼吸道提供了机会， 增加了患者肺部感染的发生率。 选择合适的口腔护理液可降低医院肺炎的发生，国内1 项现况调查发现：在选择口腔护理液上使用最多的是生理盐水（73.5%）， 其次才是洗必泰（56.8%）[45]。 而国内外已有众多研究表明含有氯己定漱口水可以改善患者口腔健康状况[21-22]，从而降低肺部感染的发生率，这种干预的安全性，可行性和成本考虑都是非常适宜的，可推荐使用。 2016 年我国卫计委发布的《重症监护病房医院感染预防与控制规范》 中强调对于建立人工气道的患者应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，1 次/6～8 h， 对我国重症监护病房患者口腔护理频次做出了要求。

4 结论

本研究总结了成人危重症患者气道管理7 个方面的最佳证据，共44 条证据，为危重症患者气道管理的护理问题提供循证依据。 由于本研究纳入文献大多来自西方国家， 研究受试的人群存在地域性和文化的不同， 证据应用时应注重立足我国国情和国度的差异性。 证据的应用是一个特别具有挑战的环节，需要团队的合作互动，分析临床情景，评估证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性[46]，针对性选择最佳证据，采用综合策略，将证据系统化、流程化、工具化地引入到临床实践中。 随着时间的推移最佳证据会不断更新， 应用人员需要对证据进行持续更新，掌握最新证据。本研究的局限性在于所纳入的系统评价中部分文献质量相对偏低，不够全面，未来需开展高质量的随机对照研究， 为临床实践提供强有力的证据。