神经源性膀胱功能障碍评估与管理相关指南的整合研究

龚德，王颖敏，钟丽容，贾萌萌，刘婷，赵娟娟，李琨

（1.中山大学护理学院，广东 广州510030；2.中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州510120）

神经源性膀胱功能障碍 （neurogenic bladder dysfunction, NBD），又称为神经源性下尿路功能障碍（neurogenic lower urinary tract dysfunction, NLUTD），是指由于神经控制机制紊乱而导致的各种下尿路功能障碍，表现为一系列的储尿和/或排尿问题[1]。神经源性膀胱功能障碍可出现于多种神经系统病变或损伤中，如脊髓损伤、脊柱裂、多发性硬化等。而患有神经源性膀胱功能障碍的患者往往受到生理与心理的双重打击，包括多种尿路并发症对患者健康的损害；出现漏尿时的尴尬与恐惧情绪以及复杂的排尿管理措施所带来的生活负担等等[2-3]。 目前神经源性膀胱功能障碍仍难以治愈， 对神经源性膀胱功能障碍患者的专业化管理以及指导其自我管理的过程， 依然是促进患者回归日常生活的重要环节。 越来越多的评估技术、 管理措施等也被应用于神经源性膀胱功能障碍，帮助患者改善其膀胱问题。当前，各国、各组织相继发表了一些针对神经源性膀胱功能障碍的临床实践指南， 但指南中针对神经源性膀胱功能障碍的评估与管理建议并不完全统一。因此，本研究采用ADAPTE 指南整合方法[4]，整合现有指南中针对神经源性膀胱功能障碍评估与管理相关的推荐意见，以期为临床工作者提供合理化建议， 从而更好地指导临床实践， 并为我国神经源性膀胱功能障碍临床指南的更新与改进提供参考。

1 方法

1.1 准备阶段

1.1.1 成立指南整合小组 指南整合小组由7 人组成，包括循证护理专家、神经源性膀胱功能障碍专科护理专家、康复医学科护士长、康复科一线护理人员等，均具有5 年及以上的相关工作经验。小组成员的学历包括本科、硕士以及博士，职称包括副教授、副主任护师、主管护师以及研究生。小组成员之间不存在任何利益冲突，且本研究未涉及相关企业资助。1.1.2 确定指南的主题 为了解神经源性膀胱功能障碍患者护理中的相关问题，指南整合小组成员进行了系统的文献检索以及阅读分析国内外相关文献。 之后，对利益相关人群进行访谈，包括1 名医院护理管理者、4 名神经源性膀胱功能障碍护理专家、2 名神经源性膀胱功能障碍诊疗专家、8 名神经源性膀胱功能障碍临床一线护理人员以及12 名神经源性膀胱功能障碍患者。

综合上述方法，明确了在神经源性膀胱功能障碍的评估与管理证据在应用过程中存在以下不足：（1）神经源性膀胱功能障碍的分类方式不统一，临床实践过程中缺乏分类明确、 操作简便的分类方式，以至于临床护理人员难以迅速区分患者的膀胱功能类型。 （2）对神经源性膀胱功能障碍患者的评估程序尚不完善，多集中于对神经源性膀胱功能障碍患者的症状评估，针对患者的心理社会评估易被忽略。 （3）尽管目前针对神经源性膀胱功能障碍的管理已经有了公认的金标准—间歇导尿， 然而有关最佳间歇导尿方式 （包括清洁消毒方式、 导管材料、导尿频率等）的证据依然不足，导致其在临床实践中依然存在差异。 （4）对于其他作为辅助的神经源性膀胱功能障碍管理措施，在临床实践中对它们的适用条件的把握尚有不足，从而可能出现滥用、误用、应用不及时等问题。 根据以上结果，最终确定了5 个指南主题，即神经源性膀胱功能障碍的分类、病史采集、相关检查、导尿建议、辅助膀胱管理措施。

1.1.3 确定指南整合的可行性 在指南网站、 相关协会网站以及数据库中进行初步检索， 发现目前国内外已存在部分神经源性膀胱功能障碍相关指南，指南内容丰富范围全面， 能够为该指南整合提供充分的证据资源。

1.2 指南整合阶段

1.2.1 文献检索 采用PIPOH 原则进行文献检索。其中，P（population）为应用人群：神经源性膀胱功能障碍患者；I（intervention）为干预措施：神经源性膀胱功能障碍的评估与管理；P（professional）为指南使用者： 对神经源性膀胱功能障碍患者进行评估与管理的卫生保健人员；O（outcome）为结局指标：排尿形态的改善情况；H（healthcare setting）为指南应用的场所： 对神经源性膀胱功能障碍患者进行评估与管理相关医疗机构。 中文关键词为“神经源性膀胱、神经源性下尿路功能障碍、神经源性尿道、神经源性尿失禁、评估、检查、导尿、管理、指南、共识、最佳实践、系统评价、Meta 分析、荟萃分析”，在中国知网（CNKI）、万方、维普数据库中进行计算机检索；英文关键词包括“neurogenic bladder, neurogenic lower urinary tract dysfunction, neuro-urology, assessment, examination,management, guide, guideline, consensus, recommendation, review, systematic review, Meta-analysis”检索美国国立指南数据库 （National Guideline Clearinghouse, NGC），国际指南协作组（Guidelines International Network,GIN），新西兰指南研究组（New Zealand Guidelines Group，NZGG），加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO），苏格兰学院间指南网络 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）， 英国国家临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）， 世界卫生组织 （World Health Organization,WHO），欧洲泌尿外科协会（European Association of Urology，EAU）， 国际尿控协会（International Continence Society, ICS），PubMed, Web of Science 及EMBase。 检索时限为2009 年1 月—2019 年11 月。 检索策略以PubMed 为例，如图1。

图1 PubMed 检索策略

1.2.2 文献纳入和排除标准 由2 名小组成员进行独立的文献筛选。 指南纳入标准：（1）循证指南，基于循证医学和/或专家共识制定的指南， 具有明确的证据质量和/或推荐强度的分级；（2）开发者为某学术机构、团体或政府；（3）同一机构制定的同种疾病指南的最新版本；（4） 指南中包含与神经源性膀胱功能障碍患者的评估、膀胱管理等相关的护理建议。 指南排除标准：（1）翻译、综述后的非原始指南；（2）信息不全的非完整版指南，如指南解读、摘要、讨论稿、草案和节选等；（3）单纯性专家共识、建议；（4）非中、英文指南。

1.2.3 文献质量评价 采用临床指南研究与评估系统（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II，AGREE II）对指南的范围及目的、参与人员、制定的严谨性、清晰性、应用性、编辑的独立性共6 个方面进行方法学质量评价[5-6]。 由2 名小组成员对指南进行进一步评估， 以确保指南检索策略与指南选题相符，以及证据、证据描述与推荐意见之间具有一致性。 此外，由上述专家对指南中的推荐意见也进行评价，包括：（1）指南中的推荐意见所针对人群与该指南整合相一致；（2）推荐意见在当前临床环境中有充足的实施条件；（3）推荐意见与国内立法、文化等方面相适宜。

1.2.4 起草整合的指南初稿 根据指南主题与指南整合标准，对纳入的指南进行推荐意见的整合。指南整合标准具体包括：（1）当某一主题仅在1 篇指南中被提及并作为推荐意见时，将其纳入整合的指南中；（2）当某一主题在多篇指南中均被作为推荐意见时，将其纳入整合的指南中；（3）当某一主题仅在系统评价中被提及并具有相应的证据支持时， 将其纳入整合的指南，并由组内专家进行分析确认。将筛选出的指南推荐意见按照既定主题进行归类， 起草指南草案。 本指南中的证据质量和推荐强度分级依据GRADE 系统2011 版进行界定[7-8]。

1.3 完成阶段

1.3.1 神经源性膀胱功能障碍患者论证 根据初步整合的指南草案，自行设计《神经源性膀胱功能障碍评估与管理调查表》，每条推荐意见包含“接受”、“不接受”、“由医护人员决定”3 种选项。 选取广州市某三级甲等综合性医院康复科16 例神经源性膀胱功能障碍患者进行调查。

1.3.2 专家论证 邀请医院护理管理者、 神经源性膀胱功能障碍医师、 神经源性膀胱功能障碍专科护士以及循证护理专家，依据FAME 原则评价指南草案的可行性（feasible），适宜性(appropriateness)，意义性(meaningfulness)，有效性(effectiveness)[9]。 邀请专家共7 名，年龄（41.42±4.50）岁，工作年限（23.86±6.81）年，学历均在本科及以上，职称均在中级及以上。 经过专家论证，再次修订指南草案，并最终确定其中推荐意见的证据等级和推荐级别。

2 结果

2.1 纳入指南的一般情况 初步纳入指南45 篇，根据纳入及排除标准进行筛选，最终纳入5 篇指南[10-14]。文献筛选流程见图2。 纳入的5 篇指南分别来自中国、加拿大和欧洲地区，发表机构/组织包括中国康复医学会、欧洲泌尿外科协会（European Association of Urology, EAU）、加拿大泌尿协会（Canadian Urological Association, CUA）、英国国家健康与临床卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、国际尿控协会（International Continence Society,ICS）。 1 篇指南为神经源性膀胱护理的指南[10]，2 篇为神经源性膀胱的临床指南[11-12]，2 篇为神经源性膀胱中尿失禁的临床指南[13-14]。 纳入指南的基本特征见表1。

图2 文献的筛选流程

表1 纳入指南的基本特征

2.2 文献质量评价结果 纳入的5 篇指南在AGREE II 各领域的标准化得分如表2 所示。 5 篇指南的评价总分在5～6 分，5 篇指南的评价结果为推荐，1 篇指南为修改后推荐。

表2 纳入指南的AGREE II 得分（%）

2.3 指南内容分析和评价结果

2.3.1 指南内容分析 最终纳入的指南共5 篇，将相关内容整合为神经源性膀胱功能障碍的定义与分类、病史采集、相关检查、导尿建议、辅助膀胱管理措施共5 个方面。 （1）分类，主要指针对神经源性膀胱功能障碍的分类建议（来自4 篇指南[10-12，14]）；（2）病史采集，包括生理症状评估（来自5 篇指南[10-14]），心理社会因素评估（来自2 篇指南[13-14]）；（3）相关检查，包括体格检查（来自4 篇指南[10-11，13-14]），实验室/影像学检查（来自3 篇指南[10-12]），以及尿流动力学检查（来自5 篇指南[10-14]）；（4）导尿建议，包括间歇导尿（来自4 篇指南[10-12，14]），留置导尿（来自4 篇指南[10-12，14]）；（5）辅助膀胱管理措施，包括行为训练（来自3 篇指南[10-11，13]），盆底肌训练（来自2 篇指南[10，13]）。

2.3.2 指南内容评价结果 纳入的指南针对神经源性膀胱功能障碍的评估与管理共计94 条推荐意见，指南整合小组对其进行内容一致性与可行性评价，经过分析讨论剔除了部分条目。 如英国国家健康与临床卓越研究所推荐的“向已知有肾脏并发症高风险的人提供影像尿动力学检查”， 通过查阅全文，发现文中缺乏对该项推荐意见的解读以及对相关证据的解释，难以判断该推荐意见与其证据间的一致性。此外，临床专家认为，影像尿动力学检查需要大量的人力物力资源，检查过程耗时较长，时间经济成本较高。 目前， 国内仅有极少数医疗单位能够开展该项目，现有临床情境下难以实现该推荐意见。因此，本次指南整合暂不考虑该推荐意见。 最终，本次指南整合选择了证据检索策略与指南选题相符，具有明确证据支持，证据描述恰当以及证据解释与推荐意见相一致的共计29 条推荐意见，随后进入指南论证阶段。

2.4 指南整合论证

2.4.1 神经源性膀胱功能障碍患者论证结果 《神经源性膀胱功能障碍评估与管理调查表》显示，每条推荐意见中患者的接受比例为87.5%～100%，不接受比例为0～12.5%， 由医护人员决定比例为0～12.5%，提示该指南在患者间的接受度较好。 患者不接受的推荐意见包括“间歇导尿随访”，“膀胱冲洗”以及“膀胱按摩”。

2.4.2 专家论证结果 专家对本指南选题的意义充分认可， 并对指南整合过程中的科学性与严谨性进行了肯定。 在对26 条指南条目进行论证后，考虑到我国临床实践实际，最终决定删除6 条推荐意见。随后，专家对剩余的20 条推荐逐一审核，并确定每个条目的推荐级别。根据专家论证结果，修订并完善最终指南，形成《神经源性膀胱功能障碍评估与管理实践指南》，见表3。

表3 《神经源性膀胱功能障碍评估与管理临床护理实践指南》推荐意见

续表3

3 讨论

3.1 整合的神经源性膀胱功能障碍评估与管理实践指南具有较好的科学性与实用性 在科学性方面，本研究从指南小组的成立到指南内容的论证，每一步均严格遵循ADAPTE 指南整合步骤，对神经源性膀胱功能障碍评估与管理相关指南进行了详尽的筛选、内容评价以及证据整合。经过系统的文献检索与筛选， 该研究最终纳入5 篇循证指南， 采用ADREE II 对纳入指南进行方法学质量评价，以保证每篇指南的科学性。 结果显示，5 篇指南在各领域的得分均＞60%，5 篇指南在各领域的平均得分均在80%以上， 提示纳入指南的质量较高。 在实用性方面， 本研究通过患者论证与专家的FAME 论证，最终确定了膀胱功能分类、病史采集、相关检查、导尿建议、辅助膀胱管理措施5 个指南主题，共计20 条推荐意见：（1）在膀胱功能分类中，推荐临床医护人员依据具体目的， 在不同时机选用相适宜的分类方式。 （2）在病史采集方面，推荐医护人员在常规病史内容采集之外， 加强对患者心理社会方面的评估。（3）在相关检查方面，在常规体格检查与实验室检查的基础上， 强烈推荐为患者进行尿流动力学检查。（4）在导尿建议方面，间歇导尿依然是金标准，并推荐为患者提供一次性、亲水型无菌导尿管，以及充分的健康宣教与年度随访。 （5）在辅助排尿措施方面，推荐每位患者都使用排尿日记， 此外针对患者的排尿行为训练也值得考虑， 而一些排尿方式 （例如Crede 手压法、Valsalva 屏气法） 在使用前还需谨慎评估。 本研究有关神经源性膀胱功能障碍评估与管理的证据较为系统、全面，内容贴近临床，适合临床实践者使用。

3.2 神经源性膀胱功能障碍评估与管理的相关证据质量仍有待提高，部分争议内容仍需进一步研究

3.2.1 膀胱功能的分类 目前国内外均无统一的分类标准，各种分类方式均有其优势。 我国指南中推荐的以尿流动力学结果为基础的分类方法（如Madersbacher分类法[16]）能够细致区分患者的膀胱逼尿肌与尿道括约肌的活动功能情况，但也稍显复杂；欧洲泌尿外科协会、 加拿大泌尿学会指南推荐的Panicker 分类法更简便清晰[11-12，15]，但其仅以损伤部位作为分类标准， 对患者膀胱逼尿肌与尿道括约肌的评估可能会出现偏差；国际尿控协会提出的是SALE 分类[14]，虽然也是主要依据病变部位进行分类， 但是考虑到了不同病因的区别。对于临床实践而言，根据实际目的不同而采用相适宜的分类方法或许更值得推荐。 例如：（1）在患者初入院时，较为简便清晰的Panicker分类法能够帮助医护人员短时间内对患者进行区分[15]，从而尽早地为患者提供相适应的医疗措施，如对于脊髓(脑桥下-骶髓上)病变的患者，其逼尿肌往往过度活动，从而易导致其发生尿液反流，医护人员早期区分出这类患者后， 能够尽早关注其上尿路情况，并及时采取措施保护患者上尿路功能。 （2）对于住院一段时间的患者，随着相关辅助检查，特别是尿流动力学检查的完善， 以尿流动力学结果为依据的分类方法（如Madersbacher 分类法[16]）得以实施，从而帮助医护人员更好地了解患者的膀胱功能， 为进一步的医疗与护理措施提供依据。（3）在对不同病因的神经源性膀胱功能障碍患者进行整体研究时，SALE分类法或许能有所帮助[14]。

3.2.2 病史采集 除了常见病史的采集外， 对神经源性膀胱功能障碍患者排尿相关生活质量、 生活方式、社会支持等方面的评估也是必要的。神经源性膀胱功能障碍对患者生活的影响是不容小觑的。 对于神经源性膀胱功能障碍的患者， 其不仅受到多种膀胱并发症（如尿路感染、肾积水、肾炎等）的威胁，还往往因为膀胱功能障碍而出现难以预料的尿失禁，使患者感到恐惧、 失去控制以及难以参与社交及日常活动。 Brillhar 等[17]调查了美国范围内的230 名神经源性膀胱功能障碍患者的生活质量与生活满意度。 结果显示，受试者的生活质量不仅低于健康本科生和城市老年人，其同样低于肾透析患者的总体平均得分。 此外，也有研究显示，神经源性膀胱功能障碍患者的抑郁程度明显高于健康人群，且膀胱问题是影响其社会参与和日常生活的最重要因素之一[18-19]。 因此，有必要对这类患者进行心理社会方面的评估，以确保患者在康复过程中保持积极正向的心理状态。

3.2.3 相关检查 除了常规的体格检查与辅助检查外，随着医疗技术的发展，一些特异性的检查技术相继被用于神经源性膀胱功能障碍患者， 如膀胱冰水试验[20]、氨甲酰甲胆碱超敏试验[21]、尿道括约肌肌电图[22]、体感诱发电位等[23]，在临床实践中还应注意各检查的适应证与禁忌证， 并与其他检查结果相结合以综合判断。 而尿动力学检查目前仍是检查神经源性膀胱功能障碍患者膀胱功能的重要措施。 其中影像尿动力学检查， 由于其较高的成本要求与技术要求，目前仍难以在国内临床中普遍应用。 尿动力学检查时使用生理膀胱充盈速率和近体温的生理盐水，以及患者日常使用的膀胱日记也都是被推荐的。另外，指南中也提出，既往提出的DLPP＞40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa） 作为上尿路损害风险显著增加的临界值或许并不适用于成年神经源性膀胱功能障碍患者[11]，仍需更多、更高质量的研究确定其临界值。

3.2.4 导尿建议 间歇导尿依然是对神经源性膀胱功能障碍患者进行膀胱管理的金标准。 目前国内所采用的清洁间歇导尿（clean intermittent catheterization,CIC）和无菌间歇导尿（sterile intermittent catheterization, SIC）虽然能够基本满足临床医护人员与患者的需求，但若综合考量操作难度与导管感染问题，欧洲泌尿外科协会指南[11]中提出的部分无菌的间歇导尿（aseptic intermittent catheterization, AIC），即使用无菌的导尿管与消毒过的润滑剂以及充分消毒外生殖器，依然是值得借鉴的。部分无菌的间歇导尿的操作难度远低于无菌间歇导尿， 能够由患者或照顾者自行完成，但其无菌要求高于清洁间歇导尿，在患者或照顾者自我管理的过程中， 更利于减少导管所致的尿路感染[24]。 此外，虽然部分指南中推荐使用一次性、亲水性的间歇导尿管，但是目前大多数的研究质量仍然不够高，还需要更多、更高质量的相关研究来确定相对较好的间歇导尿管与间歇导尿方式。 而对于经尿道或耻骨上留置导尿， 在疾病急性期的短期留置尿管是可行的， 长期留置尿管依然是神经源性膀胱功能障碍患者最后的选择。此外，在留置导尿时需保持封闭无菌的导尿系统， 尽量避免冲洗并依据留置时间与患者体质选择合适的导管材质。

3.2.5 辅助膀胱管理措施 排尿日记是广泛推荐的。 排尿日记是患者或家属自行记录的患者每日饮水/排尿情况，其不仅能帮助医护人员了解患者的病情变化， 同时也促进了患者及其家属参与到患者的自我排尿管理当中。 行为训练、 盆底肌训练、Crede手压法、Valsalva 屏气法排尿与诱发反射性排尿等方式在使用时都应足够谨慎， 在掌握各项措施适应证的基础上， 还应确保患者使用时在尿动力学上是足够安全的。 因为这类措施往往存在刺激尿液反流的风险，而对于使用以上措施的患者，健康宣教与定期随访也是必不可少的。

4 结论

本研究整合了神经源性膀胱功能障碍评估与管理相关的最佳证据， 为临床医护人员对神经源性膀胱功能障碍患者进行评估与指导提供理论依据。 本研究也存在一定的局限性， 本研究所整合的指南尚未在临床中进行检验， 无法分析该指南在临床实践中的实际效果。 临床实践者需根据临床中的具体情境与目标人群，合理有效地应用该整合指南。 此外，本次指南整合过程中， 发现神经源性膀胱功能障碍评估与管理相关的证据较少， 仍需要更多高质量的研究来提高证据等级。