某院护理部垂直管理体系下的护理绩效薪酬改革实践

熊莉娟，何嘉，王玉梅，齐磊，李敏

（华中科技大学同济医学院附属协和医院a.护理部；b.财务处，湖北 武汉430022）

按照《全国护理事业发展规划（2016－2020 年）》要求，医院应加快完善护理岗位绩效考核工作，建立科学的护士绩效考核和薪酬分配制度， 重点向临床护理工作任务重、风险大、技术含量高的岗位倾斜，体现多劳多得、优劳优酬。我院于2017 年12 月启动护理绩效薪酬改革工作，通过总结、测算、分析、完善，建立了一个以“向岗位风险高、技术含量高、工作量大的临床一线倾斜； 打破平均主义， 实现多劳多得、优劳优酬”为原则的护理绩效薪酬改革模式，以期优化资源配置、强化竞争和激励机制、构建合理有效的成本管控制度[1]，推动了符合医改政策的绩效薪酬改革。 2019 年7 月护理部垂直管理体系下的护理绩效薪酬改革方案基本确定并试运行， 目前效果良好。 现报道如下。

1 一般资料

我院是一所集医、教、研于一体的综合性三级甲等委属委管医院。核定开放床位6 281 张，全院护理人员合计3 888 名，床护比为1∶0.62。其中男248 名，女3 640 名，平均年龄32.81 岁。 职称：主任护师7名，副主任护师41 名，主管护师966 名，护师1 737名，护士1 137 名。 学历：博士6 名，硕士100 名，本科3 326 名，专科456 名。编制：正式编制538 名，选留制40 名，合同制3 310 名。

2 方法

本研究将以往采取的科室核算分配模式， 即各科室将收支结余按照各科室自行设定的医护比例进行绩效分配转变为护理独立核算的薪酬分配模式，即护理部根据绩效方案对全院护士薪酬绩效进行统一分配。

2.1 一次分配方案：绩效奖金由护理部分配至护理单元 病区护理绩效奖金=（直接护理工作量绩效+间接护理工作量绩效-护理可控成本）×护理关键绩效指标得分率。

2.1.1 直接护理工作量绩效 主要评估护理人员实际劳动工作的技术含量、风险、数量，如静脉输液、鼻饲、吸痰等，由护士执行医嘱情况统计得出。

2.1.2 间接护理工作量绩效 在落实整体护理的工作模式下， 护理人员的工作付出除包含可量化的工作， 更存在许多不易量化或无法量化的间接护理工作。 间接护理工作量绩效主要以照护患者床日数，出、入院患者数，护理风险系数核算，强调对患者照护的整体性。

2.1.2.1 间接护理工作量绩效=（床日总数+入院人数×人次系数+出院人数×人次系数）×护理风险系数×间接护理单价

2.1.2.2 护理风险系数：经文献检索发现，由于目前护理风险系数的测算缺乏标准工具， 多家医院实现了对各科室、 各层级护理人员进行护理操作时护理时数测量的实施[2-4]，包括护士平均每天实际护理时间、每例患者每日所需护理服务时间等，以护理时数替代护理风险系数进行绩效核算。 结合我院实际情况，经过预测算发现：我院护理单元超过200 个，平均住院患者超过5 000 例，测算过程耗时耗力，并且存在诸多混杂因素，并不具备可操作性，故选择构建护理风险等级评价指标体系[5]，据此测算护理风险系数，核定护理薪酬绩效。

护理风险系数代表每一护理单元床日的负荷与风险，依据护理部在全院范围内开展的主、客观评价得分确定。 主观评价通过制作护理风险主观评价问卷调查表收集统计确定； 客观评价由构建的护理风险等级评价指标体系测算确定。 最终将客观评价结果作为主体，参考主观评价结果进行微调。本研究团队前期采用文献分析法、小组讨论法、德尔菲法及层次分析法等定性与定量相结合的研究方法构建的护理风险等级评价指标体系，详见表1。 部分科室护理风险系数及等级见表2。

表1 护理风险评价指标体系

续表1

表2 部分单元护理风险系数与等级

2.1.3 护理可控成本 科室从库房领用的不计价耗材成本，设备房屋折旧，人力成本及科室其他消耗等。2.1.4 科室关键绩效指标得分率 由月度和年度护理绩效考核结果核定。

2.2 二次分配方案：绩效奖金由护理单元分配至个人

护士个人绩效分=90%×基础绩效分+10%×考核绩效分

遵循“公平、公开、发展”的原则，为充分发挥绩效薪酬的激励作用， 规范科室内部绩效考核与薪酬分配， 由护理部与护理单元按指导原则进行二次分配，统筹核发至个人。个人绩效薪酬由基础绩效薪酬和考核绩效薪酬2 部分构成。 基础绩效薪酬由护理部根据月度护理管理信息数据核算分配， 考核绩效薪酬由科室绩效核心小组根据考核结果核算分配。

2.2.1 基础绩效薪酬 评价指标包括：护士层级、班次、工龄、学历、职称。 基础绩效评价指标及对应系数均根据专家咨询、问卷调查结合近5 年历史数据确定。 基础绩效分=层级×班次×（50%工龄+25%学历+25%职称）。 个人基础绩效分占科室总基础绩效分百分比即个人基础绩效薪酬分配比例。 部分基础绩效指标及对应系数见表3。

表3 部分基础绩效指标及对应系数

2.2.2 考核绩效薪酬 侧重对护理人员工作纪律和服务质量的考核，体现优劳优酬，鼓励开展科研与护理创新，以及对特殊情况的补贴。工作纪律和态度考核护士在岗情况，有无迟到、早退、有效投诉等发生；服务质量考核根据各科室制定的专科化绩效考核标准考量护士工作质量；特殊情况补贴包括护理科研奖励、 患者表扬奖励， 对身体状况较差护士的关怀等。考核薪酬所占10%的权重按照100 分赋值，每月按以上考核内容进行加扣分，94～100 分足额发放，＜94 分部分按比例扣款，＞100 分部分按比例奖励。各护理单元考核目标、原则和方法一致，但在考核内容和条目赋分上根据专科特点略有差异， 由各护理单元核心小组确定。

2.3 护理岗位梳理与管控 在护理编制人数相对充足、床护比高于国家卫健委要求的情况下，仍存在护理人力资源紧张的局面。 根据科室护理风险等级设置的不同层级护士比例，得出基数，再对全院护理人员岗位进行逐一梳理[7]，发现因为科室分配模式等历史原因致使多名护士已转至非护理岗位从事技术、文书等工作。护理部据此制定护士返岗计划与非护理岗位护士绩效方案，目前已有98 名护士回归临床护理岗位， 通过绩效薪酬改革严格管控护理人员流失。

3 效果

3.1 护理人员辞职率、调岗率比较 2019 年实施护理部垂直管理体系下的护理绩效薪酬改革方案后，护理人员辞职率、调岗率较2018 年明显降低。 差异具有统计学意义（P＜0.001），见表4。

表4 护理人员辞职率、调岗率比较

3.2 护士工作满意度、患者满意度比较 2019 年实施护理部垂直管理体系下的护理绩效薪酬改革方案后，护士工作满意度、患者满意度较2018 年明显提高。 差异具有统计学意义（P＜0.001），见表5。

表5 护士工作满意度、患者满意度比较（±S，分）

表5 护士工作满意度、患者满意度比较（±S，分）

护士工作满意度 患者满意度时间n n 2018 年2019 年2 376 3 292 3 380 3 180 tP得分90.17±7.34 93.82±5.71 5.456＜0.001得分96.30±3.09 98.52±1.38 11.752＜0.001

4 讨论

4.1 护理部垂直管理体系下的护理绩效薪酬改革降低了护士辞职率和调岗率，提高了护士工作满意度和患者满意度 我院以往的护理绩效薪酬分配方式，是采取的科室核算分配模式，绩效多少均与科室经济效益挂钩，存在诸多弊端：（1）奖金唯财务导向明显， 护理人员奖金以部门等级划分或参照医生奖金比例发放，护理服务质量考核无抓手；（2）科室“大锅饭”式分配，同一科室护士绩效无法区分，导致实际工作量与绩效不成比例；（3）没有成本管控意识，存在不同程度的浪费现象[8]。 鉴于所述问题，实施护理人员绩效薪酬改革后， 护理人员辞职人数和要求调岗人数均有所下降， 护理工作满意度和患者满意度均有所提升，差异具有统计学意义，说明通过护理人员绩效薪酬改革提升了护理人员的工作积极性，提升了护理工作质量，稳定了护理队伍。 这与孙爱红[9]等的研究结果一致。 护理人员的工作积极性下降、 护理队伍不稳定会直接导致医院的护理服务质量下降，进而影响医院的可持续发展，因此护理人员绩效薪酬改革形成了新的护理工作模式， 使护理质量更具生命力[10]。

统计分析护理人员班次， 发现部分高年资护士夜班频次显著增多，护士上夜班的积极性显著提高。我国传统的绩效分配一般未考虑护理班次的差异性，虽象征性会有夜班费补充，但金额在整个薪酬占比少，导致很多临床经验丰富的高年资、高层级护理人员不愿意上夜班，护士长排班受阻，致使在高风险时段为患者提供优质护理的人才、骨干减少，防范护理风险能力有所削弱[11-12]。 通过调整班次系数，发挥绩效薪酬的指挥棒作用，能够有效用人，提升护理工作质量。并且基于班次的二次分配，使得护理排班管理更加严谨，落实护士岗位职责与班次、实际情况的严格相符。

一次分配强调护理可控成本， 通过透明化护理绩效改革方案， 护理人员的责任心和主人翁精神均被调动，科室普通耗材、医用耗材的浪费现象明显减少。 由于二次分配的影响因素含护士学历、职称、专科护士、科研、教学等，通过激励因素刺激[13]，鼓励护士学习，提升学习自觉性，然后将所学与实际工作结合，增强业务能力，提高综合素质，最大限度地促进了专科护理水平的不断提高[14]。

4.2 沟通协调与透明公开是护理绩效薪酬改革顺利实施的关键 由于护理绩效薪酬改革涉及医院的成本投入、资金保障、人力资源、信息技术等，需要多部门的通力配合。为了寻求院领导及多部门的支持，改革小组多次在不同层面的会议上提出护理绩效薪酬改革的重要性和必要性， 分析历史绩效分配方式的弊端和护理人力资源缺陷及对医院可持续发展的影响，多次实地会晤多部门论证改革方案的可行性与预期效果，得到院领导及多部门的高度重视。 历时2年最终形成的护理绩效薪酬改革方案稳步推进，多家医院同行听闻改革落地实施后来我院参访学习。

改革必会有阵痛。为了收集和倾听护士的意见，护理部设置了护理人员心声邮箱并指定参与改革工作的专人回复邮件， 并针对所有护士群体开展了多场改革方案宣讲及答疑会， 尽可能多的让护士有通畅发声的渠道， 旨在让每一位护士都透彻理解改革方案，避免因误解、曲解产生抵触改革的情绪。 改革小组为保障绩效数据的透明公开， 在原有绩效薪酬核算系统的基础上增加了个人数据查询系统， 除了薪酬金额的查看，个人原始班次数据、层级系数、职称系数及公式等均一一呈现， 因为透明公开的数据是护理绩效薪酬改革的基础。

4.3 护理绩效薪酬改革是动态调整的过程，需要不断完善 护理绩效薪酬改革方案要充分体现医院的战略目标， 而只有不断完善的绩效薪酬考核体系才能促进医疗护理技术水平的提高， 保证医院发展战略目标的实施[15]。 本绩效改革方案需根据不断更新的临床护理数据对护理风险系数进行调整， 及时变更新一阶段各科室的护理风险系数。 凡医院科室变动或扩张也需要对护理风险进行重新核定。 基于本方案具备可持续性的特点， 改革必能激励护士充分发挥自己的优势，让护士回归照护患者的本职工作，树立良好的社会形象， 推动医院护理工作的可持续发展。不断激励护理工作者运用专业知识和技能，努力为患者提供优质、满意、安全的护理服务，达到社会、患者、政府满意。