改良根治术与早期乳腺癌保乳手术的疗效及对患者创伤后应激障碍发生的影响

林 明 王睿琳

乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤[1]。原位乳腺癌虽不致命，但癌细胞脱落后可经血液、淋巴散播全身，形成远端转移，危及生命[2]。目前乳腺癌主要采用的是综合治疗，即根据患者肿瘤分期和身体状况，采用手术、化疗、放疗、生物靶向治疗和内分泌治疗[3]。对于早期乳腺癌手术治疗主要分为改良根治术和保乳术，治疗及时有望完全治愈。但目前乳腺癌的治疗模式已慢慢发生转变，从“最大的可耐受治疗”变为“最小的有效治疗”[4]，相较损毁性的改良根治术，能保留女性曲线美的保乳手术越来越受到临床青睐。本研究旨在探讨改良根治术和保乳术对于早期乳腺癌的临床疗效及术后对患者创伤应激障碍(PTSD)的影响。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2018年11月90例来我院手术治疗的早期乳腺癌患者作为研究对象，按患者意愿分为改良根治术组(50例)和保乳术组(40例)，分别行两种治疗方式。两组患者年龄、病理类型、临床分期、肿瘤直径、病变部位、文化程度和家庭经济状况差别不具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者基线资料对比

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①依据《乳腺癌诊疗规范(2011年版)》[5]确诊为乳腺癌，TNM分期为Ⅰ或Ⅱ期；②无远处迁移并无其它并发恶性肿瘤；③初次进行手术，两侧乳房发育正常；④对研究知情并签署知情同意书。排除标准：①合并胸肌粘连、乳头溢液；②有精神类疾病；③无足够阅读理解能力完成问卷调查；④身体状况差无法耐受手术。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 改良根治术组，根据肿瘤位置与乳房的大小、形态，以原活检切口为中心选择做横月牙形或纵梭形切口。使用电刀游离切开皮肤，将乳腺和其深面的胸大肌筋膜由直下往上分离，至胸大肌外缘。后清扫胸大肌和胸小肌肌间淋巴结，解剖锁骨下血管，再清扫腋窝淋巴结，清洗创面，于腋窝与胸骨旁各置1根引流管。

保乳术组采用保乳术加腋窝淋巴结清扫术式。依据肿瘤位置，切除其周遭2 cm以上的正常基底胸肌筋膜、乳腺组织和腋窝淋巴结。同时将切缘的内、外、上、下、基底和乳头方向组织分别标记，快速进行冰冻病理检查。如切缘阳性则进一步扩大切除，直至切缘阴性。后对上到腋静脉，内至胸小肌深面，外达背阔肌前缘的范围行淋巴结清扫。

两组术后1～2周均进行6个周期的化疗。如雌激素受体阳性，则于化疗结束后进行内分泌治疗。视有无绝经，分别推荐服用芳香化酶抑制剂与他莫昔芬，建议连续服用5年。

1.3.2 问卷调查方法 问卷内容为创伤后应激障碍筛查量表(PCL-C)。该表由美国国家创伤后应激研究中心(National Center for PTSD)于1994年11月制定，中文版本由国内教授与美国国家创伤后应激研究中心历经多次中英互译后于2003年7月完成。PCL-C是专为评价非战争时期(平时生活)的普通人遭遇创伤后的体验设计的。全表共3个维度，17个条目，使用Likert5级评分法，总分分数范围为17～85分，分数越高代表PTSD越严重，目前PLC-C的PTSD阳性界值尚无统一标准，本研究采用主流标准41分为阳性界值[3]。

问卷发放时间为化疗阶段末期，由研究人员向患者解释问卷含义，解释相关问题，叮嘱逐条填写，当场回收问卷。共发出问卷90份，有部分患者身体感觉不适，收回有效问卷87份，有效回收率为96.67%，符合问卷调查的指标要求。

1.3.3 随访 术后1年内每3个月复查随访一次，复查项目包括胸部正位片、乳腺与腹部彩超、乳腺钼靶等。记录术后美容效果、生存率、复发率、远处迁移率。 因随访时间只有1年，无法提供HR值和生存曲线。

1.3.4 术后乳房美容效果评定 应用Rose乳腺美容评估标准[6]：“优良”为皮肤颜色正常，手术侧乳房术后手感与对侧无差别，外形正常且对称，和对侧乳房无差别，两侧乳头的水平高度相差不超过2 cm；“一般”为皮肤颜色变浅或变亮，手术侧乳房术后手感与对侧相较略差，外形基本对称或略小于对侧，两侧乳头的水平高度相差2～3 cm；“差”为皮肤出现粗糙、变硬、增厚，手感差，患侧乳房术后出现变形，外形明显小于对侧，双侧乳头水平高度相差3 cm以上。

1.4 观察指标

手术相关指标：比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、并发症发生率；出院后随访情况：比较两组患者术后美容效果、生存率、复发率、远处迁移率；问卷调查：比较两组患者PTSD筛查量表评分。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关指标

保乳术组与改良根治术组相比，手术时间、住院时间显著更短(P<0.01)，术中出血量、术后引流量显著减少(P<0.01)，并发症发生率更低(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术相关指标

2.2 随访情况

保乳术组与改良根治术相比，术后美容效果明显更佳(P<0.01),生存率、复发率和远处转移率差异不存在统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后一年随访情况

2.3 PTSD影响

保乳数组在麻木回避、警觉性提高的维度得分显著低于改良根治术组(P<0.01)，在重新体验维度得分差异无统计学意义上差异(P=0.067>0.05)，总得分显著低于改良根治术组(P<0.01)，创伤后应激障碍阳性率低于改良根治术组(P=0.047<0.05)，见表4。

表4 两组患者PCL-C得分情况

3 讨论

2015年全国肿瘤登记中心数据显示，乳腺癌已位居女性癌症发病率首位，每年约有27.3万新发病例[7]。但随着对乳腺癌治疗手段和人们健康意识的提高，乳腺癌的生存率每年增高。 研究人员与患者都开始更加关注于疗效外诸如尽量减少手术痛苦程度、术后患者身心恢复和第二性征保全等方面。改良根治术起源于二十世纪六十年代，一直是治疗临床分期Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的常用治疗手段，但该术式会造成不同程度的乳房缺失，乳房作为主要的第二性征，缺失会给患者生活质量带来极大影响[8]。保乳术则是在生物医学和免疫理论有更长足发展后出现的：1981年米兰癌症研究院发现乳腺癌的象限切除、腋淋巴结清扫加乳腺放疗与改良根治术在生存率上不存在差别，后续1985国家外科辅助乳肠项目研究组(NSABP)的实验和1990年米兰癌症研究院的后续随访验证了其结果，自此保乳术可以成为早期乳腺癌的治疗手段之一[9]。

PTSD是由异常的灾难或威胁性心理创伤导致的延迟出现并持续的精神障碍，临床主要表现是反复性出现闯入性创伤体验，持续性回避。有研究显示[10]，乳腺癌患者经历癌症确诊、手术、癌症治疗及机体外形改变等重大应激性事件的冲击后，强迫性思维较常人更加明显，出现PTSD概率较大。

本研究显示，改良根治术与保乳术在一年内的疗效上无明显区别，但有研究显示经保乳术治疗的患者5年无病生存率(88.1%)要明显高于改良根治术患者(80.0%)。且在手术时间、住院时间、手术出血量、术后引流量、并发症感染率上，保乳术都要优于改良根治术，能较明显降低患者手术痛苦 。且保乳术具有改良根治术所不具备的术后美容效果，优良率达65%，仅有3例美容效果为“差”，保留了绝大部分患者的曲线美，减少了患者日后求职、婚配、工作等日常生活的尴尬，这在很大程度上也降低了癌症对患者心理的影响，在PCL-C得分的麻木回避和警觉性提高维度上有所体现。

综上，保乳术与传统的改良根治术在疗效上没有明显差异，但在术后患者生理、心理的恢复上，前者明显优于后者，值得临床推广。