2003—2018年我院处置的辐射事故病例分析

上 伟，王守正，张惠生，李 丽，凌 燕，杜治国，温 文，卢耻桥

(核工业四一七医院，西安 710600)

放射性同位素和射线装置已广泛应用于社会生活的各个领域，核技术在创造巨大经济效益和社会效益、促进人类进步的同时也存在着安全隐患。国内外的核和辐射事故时有发生[1]，辐射事故不仅给人们的生产、生活带来经济损失，也会给人们的身心和精神带来不同程度的伤害，并造成不良的社会影响。所以，对核和辐射事故的分析及对患者的医学观察，有利于核技术的安全应用，而且为辐射损伤者的检查、诊断与应急救治提供经验。

2003年至2018年，我院共参与了40起辐射事故的医学处置，接诊和观察了受照射人员152例，现对这些辐射事故进行简要分析，并对几起典型辐射事故导致的放射损伤病例进行总结。

1 事故资料

1.1 不同行业的辐射事故统计

40起辐射事故主要发生在工业探伤、地质勘探、科研等行业场所，其中工业探伤过程发生的辐射事故最多，占事故总数的57.5%。具体统计结果列于表1。

1.2 人员受照情况

在以上40起辐射事故中，共接诊意外受照射人员152例，全部为γ或X射线外照射，未发生内照射损伤。在这些人员中最大全身均匀照射的物理剂量估算结果为0.294 Gy，最大局部皮肤照射剂量≥20 Gy。其中过量照射4例，职业性急性放射性手指皮肤损伤Ⅰ度和Ⅳ度各1例，其余人员受照剂量均未超过个人年剂量限值。不同行业场所的辐射事故所致人员照射情况列于表2。

表1 2003—2018年我院参与处置的辐射事故在不同行业的发生数

表2 不同行业场所的放射事故人员受照射情况

2 典型案例分析

2.1 137Cs放射源操作失误事故

2.1.1事故概况

2003年9月16日凌晨2：30某测井公司当班人员在工作结束时，未按规定操作程序卸源，又无辐射报警装置，卸源时也未进行认真检查，在放射源没有卸下归位的情况下，误将装有137Cs放射源的源把放置在工作间的操作台下，至18日中午12:00取源时发现放射源未卸下。在此期间，有8位工作人员先后在距离放射源0.8～6 m处滞留了7～22 h，当时测井使用的放射源活度为5.55×1010Bq。

2.1.2剂量估算

根据每位工作人员受照的时间和距离，采取事故模拟测试法，进行了物理剂量估算(估算结果列于表3)，有4人全身均匀受照为1～20 mGy，4人一次全身均匀照射超过60 mGy，其中 “李”和“郭”最大照射剂量分别为111 mGy和294 mGy。同时，采集受照人员外周血，进行淋巴细胞染色体“双着丝粒+环”畸变分析，根据《染色体畸变估算生物剂量方法》[2]，进行生物剂量估算。估算结果：两位最大受照者全身剂量在100～300 mGy之间，与物理剂量估算结果基本一致。

表3 工作人员全身均匀照射剂量估算结果

2.1.3临床观察与诊断

受照后5人出现头昏、乏力，受照剂量大者表现较明显；其中3人有恶心症状，1人出现脱发；“郭”和“李”两人全身均匀受照剂量较大，照射后第一天即感头晕、恶心并逐渐加重，且出现疲乏、眼睛干涩、嗜睡症状(详见表4)。

依据《过量照射人员的医学检查与处理原则》[3]，结合受照后的临床表现和剂量估算结果，我们对某测井公司137Cs放射源操作事故受照的工作人员做了分析判断，“郭”、“李”、“辛”和“杨”4人诊断为过量照射，并进行了住院医学观察。

表4 受照后的临床表现1)

“郭”和“李”两人受照后住院观察3个月，发现抵抗力下降，多次感冒，特别是“郭”在入院一个月后因感冒、咽炎、咽部充血、干燥、扁桃体肿大，给予抗炎、抗病毒对症治疗，效果不佳。其余二位过量受照者在照后第48天和第102天来我院检查两次，“辛”自诉照射后一周出现疲乏、头晕、嗜睡等症状，但很快好转。

入院后对受照人员进行了血红蛋白、红细胞、白细胞总数及分类、淋巴细胞绝对值化验分析，均在正常范围内波动。细胞免疫指标测定显示“辛”和“何”两人略低于正常值，其余未见异常。“郭”和“李”受照后精液化验分析表明精子数量未见减少，但异常精子较多，且恢复较慢。对以上受照者进行多次尿常规、肝功、肾功能、AFP、T3、T4、皮质醇及心电图和B超检查，发现2例可见轻度血脂增高并轻度脂肪肝，1例乙肝系列异常，其余结果均在正常范围。受照者晶状体裂隙灯检查结果均未发现异常。

2.2 γ射线探伤机械事故

2.2.1一般资料

患者“夏”，男性，21岁，在某公司从事工业探伤技术工作2年，工作中接触192Ir放射源，每年定期接受辐射防护培训和职业健康检查，既往身体健康。

2.2.2事故概况

2009年7月15日凌晨3：25至4：40在使用γ射线探伤机进行钢管焊缝检测时发生机械故障，将一枚192Ir放射源脱落于输源管内，当时放射源活度为78 Ci(2.886×1012Bq)。患者在不知道放射源卡落的情况下继续作业，完成了5道焊口操作程序，操作时手部与装有放射源的导源管距离为15～100 cm，每道焊口操作需4～5 min，总滞留时间约30 min，无特殊防护，之后患者脱离放射作业场所。

2.2.3剂量估算

根据患者受照的时间和距离，采取事故模拟测试法，进行了物理剂量估算，经估算患者手部照射剂量为19.06 Gy。

2.2.4临床表现与诊断

患者于受照当日即感到头晕、恶心，持续约1 min，随后躺在地上开始呕吐，并感疲乏、恐慌、头痛伴全身发热，当时体温37.2 ℃，球结膜充血，于照后第二天入院观察治疗。照后11 d右食指烧灼样疼痛，左、右食指和中指远端指节背侧皮肤红肿、压痛明显，接着出现水泡。照后15 d受照部位皮肤水泡破溃、形成溃疡，右食指远端指节皮肤病变较重。实验室检查：受照后4 h白细胞计数3.8×109L-1，淋巴细胞计数1.2×109L-1，受照后第1～11天淋巴细胞计数在(1.4～1.9)×109L-1之间、白细胞计数在(3.4～5.7)×109L-1之间波动。其余化验指标均在正常范围。

依据《职业性放射性皮肤疾病诊断》[4]，结合临床表现和局部照射剂量，诊断为双手指急性放射性皮肤损伤Ⅳ度。

2.2.5治疗措施

(1)局部治疗。受照后第11 d，右食指、左中指出现红斑、肿胀、压痛，予以保护患处皮肤，避免使用刺激性消毒剂，并密切观察；出现水泡时，局部穿刺引流减压；第15 d右食指出现溃疡，局部渗出脓血样分泌物，予以3%的双氧水、0.9%氯化钠溶液交替冲洗，维生素B12湿敷促进上皮细胞生长，预防创面感染，并给镇痛等治疗[5]。经对症治疗，照射40天后局部皮肤创面明显恢复。

(2)全身治疗。入院后及时给予改善微循环、补充维生素、增强免疫力、加强营养等全身支持治疗为主，同时用“五加双参片、复方阿胶浆”等药物辅助治疗；针对患者受照后精神紧张、恐慌、焦虑、抑郁等心理应激反应，予以镇静、心理疏导治疗等。

表5为整个治疗过程的一个汇总。

表5 患者治疗过程汇总

2.2.6医学随访

2011年2月至2017年3月期间，对患者进行了5次医学随访观察。受伤手指一直感觉僵硬、右食指肿胀；照射2年后右食指关节变形、活动受限、局部肌肉萎缩、感觉麻木；同时左中指出现溃疡，并反复发作，经治疗2年后溃疡结痂，4年后左中指溃疡基本愈合(见图1)。手部X光检查：提示双手骨质结构未见异常。造血系统、免疫系统、内分泌系统、生殖系统、肿瘤标志物、染色体畸变分析、淋巴细胞微核率等实验室检查以及眼晶状体、心理测试、子女健康状况(智能、体能)等，各项检查指标均基本正常。

图1 患者受照4年后左中指溃疡愈合情况

3 讨论

结合既往文献报道[6]，及对以上40起辐射事故的分析，提示辐射事故多发生在工矿行业，尤其在工业探伤中，使用的放射源或射线装置的辐射强度比较大，如果安全监管力度不足，一旦出现设备故障或操作失误极易发生辐射事故，造成人员辐射损伤。所以，加强对重点职业人群的辐射防护管理，对直接操作放射源和辐射装置的工作人员进行放射防护及相关法律法规方面的知识培训，并建立健全严格的操作规程和设备的维护保养制度。同时要求放射工作人员在工作时必须佩戴个人剂量计，并在关键岗位配置辐射报警器等，尽可能防止类似的辐射事故发生。

在诊治核与辐射事故所致的过量照射或放射性皮肤损伤时，应全面了解受照射人员的临床表现，结合物理剂量和生物剂量估算，才能做出确切的判断。对伤员快速分类诊断后，及早进行系统医学观察，有助于制定出有效的治疗方案。本例放射性皮肤损伤患者，在初步了解事故过程及受照情况后，及时采取了住院医学观察和早期全身支持治疗措施，并在不同阶段给予有效的对症处置，从而使病情很快恢复。

物理剂量的估算，在现场模拟过程中会受到各种因素的影响，容易出现偏差，因此，对照射剂量的判断，应结合生物剂量和临床表现进行综合分析。本例放射性皮肤损伤，根据其红斑、水泡、溃疡等临床表现，诊断为双手指急性放射性皮肤损伤Ⅳ度，其局部受照剂量应≥20 Gy，与物理剂量的估算结果基本一致。

小剂量照射后，临床表现一般不明显，达到一定程度的剂量照射后，白细胞数有一个下降趋势，但就个体来说差异较大，当照射剂量大于1 Gy时白细胞才会有较明显的变化规律。本次报道的过量照射者，受照后白细胞一直在正常范围，未出现白细胞下降的规律变化，说明“郭”、“李”等人符合小剂量γ射线外照射的特征。性腺是人体对辐射较敏感的器官，电离辐射对精子影响的特点是反应灵敏而恢复缓慢，受照0.15 Gy即可使精子减少，本次两例过量受照者的精子数量未见减少，但异常精子较多，且恢复较慢，考虑其精子改变可能与受照剂量有关。

电离辐射有无法预知的远后效应，会对受照者产生一定的心理影响，辐射事故给人们生产、生活带来经济损失，也会给人们的心理和精神带来不同程度的伤害。本文报道的过量照射人员一次全身均匀受照剂量均在1 Gy以下，但事故后却出现了头昏、乏力、恶心、脱发、嗜睡等症状，其照射剂量与这些主观症状明显不符，考虑多为心理和精神因素所致。因此，对患者进行心理测评和心理疏导，改善他们的心理健康状况，缓解事故后的恐惧和焦虑情绪，也是医学救治或医学随访中必不可缺的工作项目。