眼轮匝肌-上睑提肌腱膜缝合重睑术同期联合不同矫正术式对中重度内眦赘皮合并单睑患者内眦间距的影响

赵哲媛，李明鸣，张强强，梁 旭

（郑州大学附属洛阳中心医院烧伤整形美容科，河南 洛阳，471003）

眦赘皮指的是人眼部正常内眦被皮肤皱襞所遮盖的先天性异常表现，主要影响患者外貌美观度，中重度内眦赘皮可能会造成倒睫、上睑下坠等状况[1]。目前临床矫治内眦赘皮的常用术式包括“Z”成形术[2]、“一”字横切法[3]、“L”形成形术[4]等，内眦赘皮合并单睑的患者还可选择结合眼轮匝肌-上睑提肌腱膜缝合重睑术调整眼部生长形状，对整体美观度提升效果更为显著。本研究基于此，对近年来于本院接受手术治疗的中重度内眦赘皮合并单睑患者病例资料进行综合分析，现将眼轮匝肌-上睑提肌腱膜缝合重睑术与不同矫正术式联合使用的矫治效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2019年1月～2020年1月于本院就诊的105例中重度内眦赘皮合并单睑患者病例，按照矫治方案不同分为A组（n=50）和B组（n=55）。比较两组基线资料，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

纳入标准：①均为先天性内眦赘皮，首次接受手术矫治[5]；②均为单睑；③内眦赘皮宽度超过1.5mm，泪阜覆盖面积达到50%以上，属于中度、重度内眦赘皮；④精神及认知正常，能够配合完成手术；⑤患者临床资料保留完整。排除标准：①麻醉过敏者；②心、肺、肾、肝严重损伤；③瘢痕体质；④处于妊娠期或哺乳期的女性患者；⑤合并上睑下垂或眼睑畸形；⑥合并斜视等其它眼部疾病；⑦合并全身性感染或血液系统疾病。

1.2 治疗方案

所有患者均按照常规接受眼轮匝肌-上睑提肌腱膜缝合重睑术[6]，术前首先对患者睑部形状、上睑皮肤及脂肪生长状况进行分析，结合患者对手术效果的要求设计重睑手术方案，确定重睑切口、长度并以笔标记，局部注射麻醉后，沿切口线切开上睑皮肤，切开并分离眼轮匝肌，经眶隔外侧作一切口，提起眼轮匝肌下组织，由外至内打开眶隔，充分暴露脂肪组织，根据实际情况选择适当修薄眶隔前壁、眼轮匝肌及内侧溢出脂肪，剪除上缘多余皮肤，注意保护内眦血管，确定最佳缝合悬挂点，使用6-0可吸收线缝合固定切口下缘眼轮匝肌-上睑提肌腱膜，以打结后睫毛轻微上翘为宜，嘱患者坐立睁眼，观察重睑手术效果，满意后使用7-0尼龙线间断缝合切口，完成手术。

1.2.1 A 组同期行“一”字横切法矫治术[7]

术前设计：向鼻侧牵拉内眦皮肤，将内眦角标为A点，A点沿下睑缘下方1～2mm向外侧延伸5～10mm处设置为B点，放松皮肤自然复位后，将垂直距离上内眦角于皮肤表面的投影点标为C点，自C点向斜上方延伸交内眦皮缘切线于D点，连接C-D-A-B作为手术切口线，见图1。手术操作流程：常规局麻后将内眦皮肤绷紧，沿切口线切开皮肤、皮下组织，分离切口下方赘皮，松解眼轮匝肌、内眦韧带及筋膜粘连，剪除多余组织，使用6-0尼龙线对位缝合新内眦角和下睑处延伸切口，调整皮瓣位置回填凹陷区，将切口两侧皮肤对合平整，使用7-0尼龙线缝合。

1.2.2 B 组同期行改良“Z”成形矫治术[8]，术前设计：将内眦角投影点标为A点，内眦赘皮上方起始点标为B点，内眦赘皮与下睑交点标为C点，自C点出发做一条线与下睑缘相距1～2mm且平行于下睑缘，长度与AB直线长度一致，终点标记为D点，连接A-B-D-C作为手术切口线，见图2。手术操作：常规局麻后沿切口线切开皮肤、皮下组织，离断、松解操作同A组，将两组不对称皮瓣交错换位，剪除部分皮瓣组织，使切口对合平整，使用7-0尼龙线缝合衔接处。两组术后常规包扎、涂药、冷敷，术后7d拆线，定期复诊并持续随访至术后6个月。

1.3 观察指标

（1）内眦赘皮恢复情况：对比两组术前及术后6个月内眦间距（ICD）、睑裂长度（HLFL），计算HLFL/ICD值。（2）并发症：记录术后6个月内感染、血肿、瘢痕增生等并发症的发生率。（3）瘢痕评分：应用温哥华瘢痕量表（VSS）[9]对两组术后7d、术后1个月、术后3个月、术后6个月的瘢痕严重程度进行评估，该量表包括色泽、血管分布、厚度、柔软度四个维度，根据瘢痕表现计分，总分15分，分数越高代表瘢痕越严重。

1.4 统计学方法

使用统计学软件SPSS22.0处理数据。计数资料用率表示，行χ2检验；计量资料用±s表示，组间比较行t检验。组间不同时间点比较采用重复方差分析。P＜0.05表明差异有统计学意义。

图1 “一”字横切法矫治术切口线设计示意图

2 结果

2.1 内眦赘皮恢复情况

术前，两组ICD、HLFL、HLFL/ICD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月，两组ICD均较术前降低，HLFL、HLFL/ICD均较术前升高，两组术后ICD、HLFL、HLFL/ICD比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组基线资料比较

2.2 并发症

两组术后6个月内出现的各类并发症相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。患者术后早期出现的血肿、感染均于2～3个月内好转并痊愈。

2.3 瘢痕评分

A组术后7d、1个月、3个月时VSS评分与B组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），A组术后6个月时VSS评分高于B组（P＜0.05），见表4。

2.4 案例分析

患者A，24岁，重度内眦赘皮合并单睑，术前ICD测量长度为3.41cm，术前设计行“一”字横切法矫治，术后即刻重睑形态明显，术后3个月内眦赘皮明显改善，视野无遮挡，切口红肿消退，瘢痕评分1.56分，术后6个月ICD测量长度为2.97cm，见图3.

患者B，21岁，中度内眦赘皮合并单睑，术前ICD测量长度为3.25cm，术前设计行改良“Z”成形术矫治，术后即刻睑裂扩宽，术后3个月内眦呈现明显锐角，切口无血肿、感染，恢复良好，瘢痕评分1.24分，术后6个月重睑形状自然，ICD测量长度为2.89cm，美观度明显提升，见图4。

3 讨论

图2 改良“Z”成形矫治术切口线设计示意图及手术效果。a.眼皮自然松弛状态下切口线形状；b.向鼻侧牵拉皮肤，暴露点定位；c.术中沿切口线切开效果；d.切口线缝合操作；e.缝合后切口形状；f.术后即刻正向位手术效果

眼轮匝肌-上睑提肌腱膜缝合重睑术除具有缝合固定效果好、术后重睑形态保持时间较久等优势，还可矫正轻微上睑下垂，医师在缝合过程中调整上缘睫毛翻翘弧度，可起到放大眼部的效果[10]。内眦赘皮合并单睑的患者眼部内眦间距过宽，睑裂偏短，内眦圆钝，眼部常给人以无神感[11]，多数患者对自身的眼部形状并不满意，为提升眼部美感、减少中重度内眦赘皮对眼部健康的不良影响，利用眼轮匝肌-上睑提肌腱膜缝合重睑术结合内眦赘皮矫治术是目前临床首选的美化方案。部分研究发现，中重度内眦赘皮牵拉张力较大，如果仅实行眼轮匝肌-上睑提肌腱膜缝合重睑术，重睑效果可能会因内眦角周边皮肤组织牵拉发生变形[12]；单实行内眦赘皮矫治术的情况下，患者眼部美化程度并不明显，手术切口收缩后的眼部形状难以满足患者对美观度的需求[13]，因此同期进行眼轮匝肌-上睑提肌腱膜缝合重睑术与内眦赘皮矫治术手术效果较好，维持时间更久，相较分期行使手术，患者无需等待二次恢复，接受度更高[14]。由于不同患者眼部形状和内眦赘皮严重情况并不完全一致，如何选择内眦赘皮矫治术式，以达到最佳的手术效果，目前临床仍无统一定论。

表2 两组内眦赘皮恢复情况比较

表3 两组术后并发症发生比较[例（%）]

表4 两组术后瘢痕评分比较（分）

目前医学研究普遍认为，内眦韧带前支上眼轮匝肌错构、内眦韧带与皮肤纤维的异常连接是造成内眦赘皮的重要原因[15]，中重度内眦赘皮上眼轮匝肌错构情况也越严重。“一”字横切法是临床常用的内眦赘皮矫正术，该方案设计直观、操作简便，能够较好地松解发生错构的眼轮匝肌，解除内眦韧带与皮肤纤维的粘连，减少垂直方向上皮肤张力对内眦赘皮的影响，有利于赘皮回缩[16]，该术式可对内眦韧带进行精确缩短缝合，能够较好地保护术区真皮层，对各类内眦赘皮均具有较好的矫治效果；本研究所使用的改良“Z”成形术能够顺应重睑线弧度，内眦皮肤缝合后张力减小，为皮瓣的愈合创造了有利的条件，可减轻术后瘢痕的形成[17]，该术式可以对内眦角附近皮瓣组织进行修建重构，因此适用于蹼状重度内眦赘皮的矫治，但对术者操作熟练度有较高要求。本研究通过测量内眦间距发现，两种术式对内眦赘皮均有较好的矫治效果，术后各类并发症的发生并无明显差异，此结果表明“一”字横切法、改良“Z”成形术对内眦赘皮合并单睑患者的手术效果相近。内眦赘皮合并单睑患者术后感染、血肿及瘢痕增生等并发症发生率较高，因此术中应注意做好缝合、消毒工作，尽量减少人为因素对深层组织的破坏，合理设计皮瓣重构位置，充分考虑术后回缩的牵拉张力，同时做好宣教工作，认真指导患者进行自我护理；术后瘢痕增生一般需要6个月以上的时间逐渐成熟消退，如长时间无好转趋势，则应根据患者瘢痕增生具体情况选择针对性治疗。有部分研究基于“Z”成形术提出可应用V-Y矫正术治疗内眦赘皮[18]，使手术切口与重睑皱襞融合效果更自然，其操作原则与“Z”成形术相似，均充分考虑到内眦角深部的缝合固定，通过彻底松解眼轮匝肌及周边纤维束组织，减少缝合过程中眼轮匝肌错构对切口的牵拉影响，以便于内眦切口的形态维持，且有助于减少术后并发症的发生，然而本研究所收集的V-Y矫正术病例资料较少，对V-Y矫正术的了解仍处于初步探索阶段，基于V-Y矫正术对术后并发症的控制效果，下一步将围绕该术式进行进一步对比研究。

瘢痕形成的本质是成纤维细胞的过度增生，细胞外胶质过量沉积，并呈现不规则排列，导致损伤处机化，皮肤表层出现凸起、硬化、疤痕肥厚，皮肤张力过大、活动较多的部位更容易出现疤痕增生。通过观察患者术后瘢痕的恢复情况，本研究结果显示，A组术后3个月内瘢痕评分与B组相近，但术后6个月时A组瘢痕评分高于B组，提示B组远期预后情况或许优于A组。改良“Z”成形术在解剖层次上能够更好地解决内侧眼轮匝肌的错构，相较其他术式更适用于重度内眦赘皮患者，且术后瘢痕较隐蔽，有助于眼部整体美观的提升[19]；“一”字横切法切口暴露面较多，内眦角组织直接剪除导致术后切口附近张力较大，易形成瘢痕，短期内可能恢复情况良好，然而随着恢复时间的延长，瘢痕也会愈发明显，本研究结合术中操作经验总结，要控制张力影响，术中内眦韧带游离过程中需严格控制分离深度，避免损伤深处内眦动脉及泪管组织，切口缝合尽量贴近皮肤边缘，并将针距控制在2～3mm，同时避免与重睑术切口重合；但也有部分学者研究表明两种方案术后瘢痕评分相近[20]。出现差异的原因一方面与术者操作方法及精细度有关，另一方面可能也与患者术后自我护理情况相关。无论采用何种术式进行内眦赘皮矫治，术中操作期间应注意控制切口的暴露面积，根据眼周皮肤纹理走行控制缝合力度，使上缘切口与重睑切口尽可能保持同一受力方向，减少切口对成纤维细胞和胶原修复的刺激。本研究随访时间受限，缺乏对矫治方案远期疗效的探究，下一步将针对术后瘢痕的恢复情况进一步探究确证。

综上所述，“一”字横切法与改良“Z”成形术矫治中重度内眦赘皮疗效相近，术后并发症均较少发生，改良“Z”成形术矫治后患者瘢痕恢复情况较好。