眶隔脂肪合理化释放结合眼轮匝肌肌瓣翻转填充在凹陷型睑袋整复术中的应用体会

李永峰，张正文，支凌翔

（1.郑州欧华医疗美容医院，河南 郑州，450000；2.河南整形美容医院，河南 郑州，450046）

睑袋整形在美容科中较为常见，笔者在临床中发现部分要求进行睑袋整复治疗的患者，其眶鼻沟、下睑板下缘、下眶缘等下眼睑区伴有凹陷畸形，有的是1个部位出现凹陷，有的2-3各部位均存有凹陷，此类型临床表现称为凹陷型睑袋[1]。凹陷型睑袋用传统的睑袋去除术是不能矫治的，需采取措施填补凹陷部位的组织缺失，并收紧眶隔以使睑袋消失[2]。2018年4月至2020年1月我院对凹陷型睑袋矫治患者采用眶隔脂肪合理化释放结合眼轮匝肌肌瓣翻转填充术进行整复，获得了良好的效果，具体报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018年4月至2020年1月到我院就诊的下睑眶缘凹陷型睑袋要求行整复治疗的32例患者的临床资料，其中有3例男，29例女，年龄38～65岁，平均（46.92±6.14）岁。纳入标准：①下眼睑脂肪袋膨出明显，伴有睑颊沟、泪沟凹陷畸形，凹陷程度Barton分级在Ⅱ～Ⅲ级之间；②年龄30～70岁；③无麦粒肿、角膜炎、结膜炎等眼部疾病史，无眼部外伤史、手术史；④自愿接受手术修复，签订了同意书。排除标准：①伴有高血压、糖尿病、凝血功能障碍、血液系统疾病、严重肝肾脏器疾病等不适宜进行手术矫治；②术前2周内服用过阿司匹林、华法林等抗凝药物；③不配合治疗，或术后不配合随访者。

1.2 治疗方法

32例患者均进行眶隔脂肪合理化释放结合眼轮匝肌肌瓣翻转填充术，具体内容如下：

1.2.1 标记手术区域

使用亚甲蓝将凹陷区域的位置、范围做标识，并顺着眶骨缘将皮肤剥离线标识，也以此标识线作为局部脂肪组织填充的基线进行定位提醒。同时用亚甲蓝在下睫毛的下方1-1.5cm，由内眦处到外眦处标识切口线，并指导患者平视前方，在其外眦沟续缘标识除与上睑缘外侧平行的切口线，长度1.0cm。

1.2.2 消毒麻醉

患者平卧于手术床上，常规铺巾消毒。先在标记的切口线周围组织采用含1:20 万肾上腺素的1%利多卡因混合液逐层进行局部浸润麻醉。

1.2.3 手术过程

①沿着标记的切口线将切口皮肤切开，并钝性分离切口皮下纤维结缔组织，直至眶下缘，以使眼轮匝肌充分暴露。②然后将眼轮匝肌切开以显露眶隔，往眼轮匝肌深层组织潜行向下剥离形成眼轮匝肌肌瓣，并沿着眼眶边缘紧贴骨膜向下剥离5-6mm，将浅层肌肉组织推起以形成填充受区。③在眼轮匝肌切开的地方，将眶隔脂肪黏附的被膜、纤维条索剪开，轻轻按压眼球以疝出眶隔内的脂肪组织。④评估患者凹陷区域需要填充的组织量，然后适当将多余的脂肪去除备用以形成脂肪瓣，并将脂肪瓣分为内侧组、中央组，外侧组。⑤内侧组脂肪瓣反折翻转填充于受区，将其与鼻外侧筋膜缝合。中央组、外侧组脂肪瓣反折翻转填充在受区后与弓状缘骨膜缝合固定。⑥将眼轮匝肌肌瓣向内向下方翻转，并依据患者眼轮匝肌的松弛状况合理调整肌瓣的悬吊张力，将其与外侧组脂肪瓣的游离缘填充缝合。⑦最后将眼轮匝肌的翻转缘与切口上缘肌肉组织缝合，根据实际情况剪除皮瓣多余的皮肤，切口缝合。

1.2.4 术后处理

在切口处涂抹适量红霉素眼膏，加压包扎24 小时。术后3 天常规使用抗生素预防感染，术后5-7 天无异常可拆线。

1.3 观察指标

①记录32例患者术中出血情况及术后并发症发生情况，常见的并发症有下睑外翻、切口感染等。②矫治术后1个月，回访调查患者对眼部外形的满意度。满意度判断标准[3]：满意：睑袋消失，无凹陷，切口瘢痕不明显，术后无并发症；基本满意：凹陷睑袋较术前改善≥70%，但未彻底消失，无并发症发生。不满意：凹陷睑袋改善＜70%，或存有并发症发生。满意度=满意率+基本满意率。③术后随访3-12个月，记录患者睑袋复发情况。

2 结果

2.1 术中及术后并发症发生情况

32例患者手术时间32～56 min，平均（40.05±7.10）min。术中出血量无显著增加。术后切口均一期愈合，无感染、血肿、睑外翻、倒睫、瘢痕增生等并发症发生。

2.2 患者满意度分析

32例患者对眼部外形整复效果均满意，其中满意25例，基本满意7例，总满意度100.0%（32/32）。

2.3 术后凹陷睑袋复发情况

术后随访3 -12 个月，平均随访时间（8.63±3.11）个月.32例患者均无凹陷睑袋复发，下眼睑皮肤紧致，外形平坦。

2.4 典型病例

患者，女，43岁，主诉：眼袋膨出明显，伴有下睑泪槽凹陷畸形。要求进行眼袋去除、凹陷畸形填充矫治。体格检查：两侧下眼睑皮肤松弛，弹性欠佳，下睑眶隔脂肪膨出，泪沟显现，凹陷程度Barton分级为Ⅱ级。经分析确定进行眶隔脂肪合理化释放结合眼轮匝肌肌瓣翻转填充术修复治疗。术后睑袋消除，泪沟明显消失，下眼睑皮肤松弛取得显著的改善，无相关并发症发生，见图1、图2。

3 讨论

图1 术前（左侧）、术后（右侧）正位片

图2 术前（左侧）、术后（右侧）侧位片

越来越多研究报道，维持眼眶内脂肪与下眼睑内肌肉组织之间平衡是睑袋矫治的关键[4-5]。而随着对睑袋整复研究的不断深入，睑袋脂肪膨出伴下眶缘泪沟凹陷问题越来越受到临床重视。既往临床中常规的睑袋整复术只是将眼眶内脂肪去除以纠正睑袋膨出畸形，忽视了眶下缘凹陷区域的矫治。实际上，对于凹陷型睑袋的矫治，国外有学者提出将睑袋膨出的脂肪修剪为带蒂的脂肪瓣向下牵拉填充到凹陷区域，其认为此种矫治方式、能够增加下眼睑组织的张力，使修复后的睑袋形态自然[6]。在国内也有学者尝试通过保留眶隔脂肪矫治凹陷睑袋，其虽然能够有效解决凹陷问题，但应用单纯脂肪填充可增加眶隔膜的压力，不利于维持下眼睑组织结构之间力学平衡，难以维持长时间的矫治效果[7]。而且随着患者年龄增长以及眼睑周围组织松弛，眶隔内填充的脂肪极易再次膨出，导致眼袋复发[8]。

为进一步提高凹陷型睑袋矫治效果，我科依据“去除多余，补充不足，就近取材，合理应用”的原则[9]，开展眶隔脂肪合理化释放结合眼轮匝肌肌瓣翻转填充术。笔者在临床实践中还发现，以往睑袋整复手术的效果不理想主要是由于操作者不能良好地控制眶内脂肪切除量，眶内脂肪释放过少睑袋消除效果不佳，脂肪释放过多可进一步加重眶下凹陷现象[10]，而我们采用的眶隔脂肪合理化释放结合眼轮匝肌肌瓣翻转填充术，将眶隔内部分脂肪组织剪除以减轻眼眶内的压力，并利用眶隔脂肪释放、翻折翻转填充到凹陷区域以使眶隔脂肪获得合理化释放和再利用，进而改善下眼睑凹陷畸形，同时应用组织强度相对较高的眼轮匝肌翻转覆盖填充的脂肪，以加强凹陷区域填充组织的强度，保持眼眶内脂肪组织与支持结构之间的平衡，更有助于稳定睑袋矫治效果，推迟睑袋复发时间[11-12]。我们的研究结果也显示，32例患者术中无明显出血，术后切口一期愈合，无并发症发生。术后患者下眼睑皮肤紧致，外形平坦，无睑袋复发，患者对眼部外形整复效果均满意，提示眶隔脂肪合理化释放结合眼轮匝肌肌瓣翻转填充术是安全有效的。

但为保证手术顺利成功，术中有几点注意事项：①术前一定要做好切口设计，遵循“宁少勿多”的原则，而且术中在切除皮肤之前可尝试先缝合一针，指导患者向上看，若睑球无分离，再将缝线之间的皮肤切开，尽量避免术后缝合皮肤后皮肤张力过大而引起睑外翻、瘢痕明显等并发症[13]；②在释放眶隔脂肪时切勿过度切开眶隔，而且在释放脂肪时尽量轻柔地剥离脂肪包膜，避免损伤脂肪包膜黏附的血管，以提高脂肪移植到凹陷区域后的存活率[14]；③在缝合切口前需要评估患者眼球运动状况，必要时可调整脂肪瓣、眼轮匝肌肌瓣的固定位置及松紧度，避免术后因眼球运动被限制而出现复视[15]。

综上所述，眶隔脂肪合理化释放结合眼轮匝肌肌瓣翻转填充术治疗凹陷型睑袋效果满意，既能够保持眶隔前壁完整性，加强前壁的张力，减少并发症发生，又可保证填充脂肪血供，减少复发，值得推广。