基于解剖基础下鼻唇沟凹陷畸形综合治疗的临床观察

吴姗姗，麦跃，尹 敏，黄迎玉，刘 翔，陈立杰，倪胜德

（湖南长沙美莱医疗美容医院，湖南 长沙，410000）

鼻唇沟凹陷畸形会导致面部的疲态和衰老表现[1]，是目前求美者提出最多的要求改善的部位，近年来医美技术发展在注射领域开展了很多改善鼻唇沟凹陷畸形的治疗方案[2-3]，但收获不甚满意。顾客对于治疗后即刻效果满意的情况下，持续时间也成为了医生比较头痛的问题。本文通过分析鼻唇沟处解剖基础，针对鼻唇沟独特且复杂的解剖特性，提出轻中重不同程度鼻唇沟凹陷畸形的综合治疗方案并分析不同特性填充材料适合的层次，通过解剖基础指导临床注射方案制定，达到长期、较完善且自然的中面部年轻化表现[4]。

1 临床资料

本次参与建组100例求美者，组中男性求美者6例，女性求美者94例；年龄分布为20～47岁，平均年龄25.7岁。适应症：轻中重不同程度鼻唇沟凹陷畸形的求美者。其中轻度凹陷者29例，中度凹陷者48例，重度凹陷者23例。剔除标准：①孕妇、合并有严重肝脏、心血管、代谢障碍性等疾病者；②有凝血障碍或近期长时间口服阿司匹林等抗凝血药物停药不足两周者；③鼻唇沟局部皮肤感染或皮肤破溃者；④有传染性疾病、精神性疾病、心理不健全或不稳定者；⑤既往手术中对局麻药物过敏者；⑥相同部位有不明注射材料注射史而局部触诊未降解者；⑦眶周或面部进行过激光或真皮注射不足一周者；⑧有单侧面神经炎后遗症、鼻唇沟处瘢痕等病症者。所有入选者均自愿签署知情同意书。

2 材料和方法

2.1 材料

本次案例选择的注射填充材料为：①注射用透明质酸钠（Juvéderm voluma,Allergan Aeschetics an Abbvie company）②注射用透明质酸钠复合溶液，商品名嗨体（Hearty），主要成分有透明质酸钠、脯氨酸、甘氨酸、丙氨酸、L-肌肽及维生素B2（北京爱美客技术发展股份有限公司，剂型选择2.5ml 1.5ml 1.0ml）[5]③肉毒毒素（Botox,Allergan Aeschetics an Abbvie company）；盐酸利多卡因；27G锐针；30G锐针；5%复方利多卡因乳膏（同方药业集团有限公司（原北京紫光制药有限公司）。

2.2 术前准备及方案设计

求美者全面部清洁卸妆，首先从两方面观察求美者：1.静态凹陷及组织堆积程度，包括颧深部脂肪垫区域、鼻唇沟区域凹陷、鼻唇沟上组织堆积程度，根据凹陷和组织堆积程度不同选择不同填充剂及剂型，制定不同的治疗方案，一般建议鼻唇沟真皮浅层选择嗨体2.5ml、1.5ml剂型，鼻唇沟真皮深层选择嗨体1.5ml、1.0ml畸形，而鼻翼基底区域、颧深部脂肪垫区域选择乔雅登丰颜1.0ml剂型；2.动态表情运动，提上唇鼻翼肌运动对于鼻唇沟浅层皮纹形成的影响，选择肉毒毒素（保妥适）阻止肌肉运动牵扯真皮塌陷导致真皮折痕形成，减少提上唇鼻翼肌对于鼻唇沟区域动态表情的影响。

2.3 术前评估[6]及方案制定

根据鼻唇沟折痕严重程度评定量表（Wrinkle severity rating scale，WSRS）进行评分（鼻唇沟凹陷畸形分级分度及综合方案见表格1）。

2.4 手术方法

以鼻唇沟重度凹陷对象为案例，对注射方案设计、注射方法及注射层次与解剖关系进行阐述。此次案例以重度鼻唇沟凹陷为案例，根据重度鼻唇沟凹陷畸形解剖形成原因为基础，从颧部深层提升、鼻翼基底凹陷局部填充、鼻唇沟真皮深浅层弹性改善、抑制提上唇鼻翼肌肌肉运动牵扯真皮为综合性治疗方案。首先标记注射点，每侧标记三个区域注射点及一个区域注射线，A点：颧弓处颧裂缝外侧间隔0.5mm选择三点A1-3，解决骨质萎缩及颧弓韧带松弛所致中面部松弛；B点：进针点为颧韧带与角膜外缘垂线的交点，解决颧深部脂肪垫组织容量不足所致的凹陷下垂堆积于鼻唇沟上方导致鼻唇沟凹陷畸形；C点：鼻翼基底第二尖牙脊内侧，改善先天性梨状窝凹陷或后天梨状窝骨质萎缩所致凹陷；D线：进针点取鼻唇沟全纹路，此线主要解决鼻唇沟真皮深层塌陷及浅层真皮折痕纹路，帮助恢复真皮全层弹性，以达到鼻唇沟区域平整；E线：进针点取提上唇鼻翼肌鼻唇沟止点及提上唇鼻翼肌肌腹，主要解决提上唇鼻翼肌运动牵扯所致真皮折痕形成，及提上唇鼻翼肌止点较高引起的表情异常（见图1-2）。治疗前与求美者充分沟通，通过沟通征求求美者同意并确定治疗方案，告知治疗中、治疗后可能出现的副反应及注意事项，签订知情同意书后，由专人对治疗区进行拍照并存档。首先清洁治疗区域皮肤，卸去所有化妆品，外涂复方利多卡因乳膏30分钟，避开口唇粘膜。30分钟后清洁掉复方利多卡因乳膏，求美者取半坐位，根据设计方案记号笔标记注射点位，全面部消毒后铺无菌治疗洞巾。首先进行右侧鼻唇沟凹陷畸形综合方案治疗，根据标记设计点位依次进行A-C点填充注射，第一步进行注射用透明质酸钠（Juvéderm voluma）注射，由A1-3点（颧弓处颧裂缝外侧）27G锐针垂直进针，空针回抽超过3秒钟无回血，每点注射0.1ml透明质酸；第二步B点注射0.4ml；第三步C点注射0.3ml。取注射用透明质酸钠复合溶液1.0ml剂型混合0.1ml利多卡因，混匀，于D线进行真皮深层注射，每点0.1ml共注射10点左右，鼻唇沟深层折痕平整即刻无需隆起，注射用透明质酸钠复合溶液1.5ml剂型混合0.2ml利多卡因进行真皮浅层皮丘注射，皮丘轻度隆起即可，每点0.05ml一般单侧注射量建议注射0.75ml（注射点见图1）。注射完毕后右侧予以冰盐水纱布湿敷同法行左侧鼻唇沟综合方案注射。两侧注射基本完成后由顾客和注射医生沟通，调整两侧对称性后结束治疗。肉毒毒素应用生理盐水稀释，取10u再用生理盐水稀释至0.8ml，进行两侧提上唇鼻翼肌肉毒毒素注射，每点注射0.5-1u肉毒毒素（注射点见图2）。术后针眼外涂金霉素眼膏，双侧予以冰盐水纱布湿敷15分钟，后拍照留存以便进行后期评估及统计分析。D线真皮神浅层注射一月一次，一般至少注射3次；肉毒毒素注射3-4月后需进行第二次注射；其他点位根据吸收程度不同判断注射时间，建议6～8月内A-C点完成两次注射，8月后完成两次治疗（所有进针点示意图选取见图1～2，注射层次及量等见表格2）。

表1 鼻唇沟凹陷畸形分级分度及综合方案设计 [5]

2.3 术后处理

单次术后随访6～8月，两次注射术后随访12～16个月。

2.4 评价指标

本次评价指标由5名有经验且未参与注射的医生根据每次术前、术后即刻及复诊后数码照片严格按照鼻唇沟凹陷畸形分级系统评价标准进行评估分数，如处于两度之间的则按0.5分进行加减（鼻唇沟凹陷畸形分级系统见表格1）。将治疗前WSRS评分设定为参照标准，“有效”定义为术后WSRS评分较术前分数增加 ≥1。所有数据应用SPSS软件20.0版（IBM SPSS Statistics for Windows,Version 20.0.Armonk,NY:IBM Corp）进行统计分析。治疗有效率为有效改善例数除以有效改善例数与无改善例数总和。整个疗程结束后由求美者根据术前术后照片对比及自身感受评价治疗的满意度，共分为4个等级：非常满意、满意、一般、不满意。每次治疗后询问顾客治疗疼痛度及体验感，便于后期在治疗的疼痛管理方面做出改进。

3 结果

3.1 求美者改善率评价结果

本组共100例求美者，回访时长平均约12个月，根据鼻唇沟分度分级，所有不同程度的鼻唇沟凹陷畸形求美者在单次治疗后均得到明显改善，有效率为100%。改善率在单次治疗后98例鼻唇沟凹陷畸形求美者（98%）达到 95%以上的改善，2例重度鼻唇沟凹陷畸形求美者（2%）达到85%以上的改善；2次治疗后全部求美者均可达到95%以上改善，总有效率为100%。(典型病例见图3～5)。

3.2 求美者治疗满意度评价结果

其中100%的求美者单次治疗后对疗效表示满意或非常满意，单次术后随访3～4个月，求美者满意率仍保持在80%以上，超过6个月未进行第2次治疗的求美者占14%；86%的求美者按疗程治疗，对疗程治疗后的效果表示满意或非常满意，随访10～12个月求美者满意率仍保持在95%以上。求美者术中舒适度评价结果：95%顾客自觉疼痛度在可接受范围内，3%的顾客表示疼痛，2%的顾客表示非常疼痛，不能忍受。疼痛评价主要在于最后的肉毒毒素注射步骤，前三步注射100%顾客表示疼痛度在可接受范围内。本次仅统计了患者对于治疗的体验感，未对注射疼痛度进行评分，统计便于后期在疼痛管理方面做出改善。

3.3 不良反应情况

所有求美者术中术后无明显不适，术后轻微肿胀，一般3～5d后消退，其中4例求美者术后出现单侧单个进针点局部皮下淤青，7～10d后消退。术后无一例发生血肿、皮肤坏死、感染等严重并发症，1周后2位求美者自觉笑容轻度僵硬，在2周后缓解。

3.4 随访观察

术后即刻鼻唇沟凹陷畸形明显改善，动态及静态时状态均自然，2位求美者自觉笑容轻度僵硬，在2周后缓解。重度鼻唇沟凹陷畸形的求美者两次术后改善较好。

4 讨论

鼻唇沟凹陷畸形与先天发育及衰老都有相关性，其求美者年龄跨度大，主要原因也与鼻唇沟的解剖特点息息相关[7-8]。鼻唇沟处的特殊解剖结构有四个方面，包括骨性结构、脂肪组织结构、肌肉组织运动、真皮弹性降低。

第一是蒙古族人中面部骨骼发育颧弓偏高，上颌骨前凸梨状窝凹陷明显，骨性发育不良是蒙古族人的特点[9]，这也导致年轻的求美者对于鼻唇沟凹陷畸形解决的迫切需求；另随年轻增长骨质萎缩也是鼻翼基底处梨状窝凹陷加深的形成原因[10-11]。二是鼻唇沟处两侧脂肪组织结构差异，鼻唇沟上方颧深脂肪垫发育不良，浅层脂肪组织多，鼻唇沟下方为无脂肪区，组织差异形成的阶梯差在面部肌肉运动过程中形成真皮折痕，真皮深层塌陷，浅层纹路形成，后随年龄增长深层脂肪垫萎缩，浅层脂肪组织松弛下移，堆积于鼻唇沟线上方，两个问题均进一步加深鼻唇沟凹陷畸形[12-16]。三是鼻唇沟处是表情肌的交点，是动力臂与阻力臂的支点，加之提上唇鼻翼肌肌纤维止于皮肤，在肌肉运动过程中不断产生的剪切应力牵扯真皮组织运动[17-18]，进一步加速加深真皮折痕形成，是加深鼻唇沟凹陷畸形的解剖学原因之一。第四，随年龄增长的皮肤自然老化，真皮组织萎缩变薄，弹性纤维减少，弹性下降，进一步加深鼻唇沟凹陷畸形的临床表现。

表2 注射点位、产品选择、钝锐针选择、注射层次、注射剂量

图1 E 线：提上唇鼻翼肌注射点位标记

图2 A1-3 点、B 点、C 点、D 线设计示意图

图3 术前 图4 术后1 天 图5 术后一月

根据上述鼻唇沟处解剖学基础可指导不同程度不同级别的鼻唇沟凹陷畸形的方案制定。第一骨性结构解决方案，不论是先天性凹陷或是后天骨质萎缩所致凹陷，均可根据具体情况于鼻翼基底进行玻尿酸等填充剂的注射，以平复凹陷改善鼻唇沟凹陷畸形。第二脂肪组织结构差异解决方案，以往我们经常在真皮下进行填充剂注射，以改善鼻唇沟凹陷畸形上方下方的高低差，忽略了组织松弛下移及真皮折痕的问题。现我们根据解剖基础分析，需进行颧韧带提升，颧深部脂肪垫组织容量补充，此两步可改善浅层脂肪组织松弛下移的情况，减少鼻唇沟凹陷畸形上方的高度差。第三，将鼻唇沟处塌陷的真皮进行深层注射，平复真皮塌陷，真皮浅层注射改善已形成的浅层细纹，即可较完善解决鼻唇沟凹陷畸形。最后肌肉组织运动主要是由于提上唇鼻翼肌运动引起，低剂量肉毒毒素组织运动引起的真皮牵扯即可，只需改善运动引起的真皮牵扯无需完全抑制肌肉运动引起的笑容异常。

综上所述，深入理解鼻唇沟处解剖，分析局部及周围相关部位解剖基础及关系特性，根据解剖学基础找到每一解剖结构的特点进行方案设计，才能真正有效、完善、自然的解决鼻唇沟凹陷畸形。