两种不同的切口治疗跟骨骨折的临床对比分析

何嘉承

【摘要】 目的：比较跗骨窦与外侧“L”形入路内固定治疗跟骨骨折的效果。方法：回顾性分析2013年

1月-2020年1月九江市第一人民医院骨科收治的54例跟骨骨折患者的临床资料，其中，采取经跗骨窦入路内固定治疗者27例标记为观察组，经外侧“L”形入路内固定治疗者27例标记为参照组，比较两组患者围术期情况、不良事件发生率以及术后随访情况。结果：观察组的术前准备时间（3.86±0.62）d、

手术时间（58.56±13.61）min、術中出血量（30.31±6.27）mL及术后住院时间（7.24±2.13）d均明显少于参照组（7.64±1.76）d、（75.72±15.46）min、（59.55±10.78）mL、（10.63±2.03）d，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组的不良事件发生率为3.70%（1/27），低于参照组的25.93%（7/27），差异有统计学意义（P<0.05）;术后12个月回访，观察组患者的疼痛发生率低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：与外侧“L”形入路内固定治疗相比，采用跗骨窦入路插入锁定钢板治疗跟骨骨折更为安全、有效，值得临床推广及应用。

【关键词】 跗骨窦 外侧“L”形入路 内固定治疗 跟骨骨折

Clinical Comparative Analysis of Two Different Incisions in the Treatment of Calcaneal Fractures/HE Jiacheng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： 0-042

[Abstract] Objective： To compare the effects of internal fixation between sinus tarsi and lateral “L” shaped approach in the treatment of calcaneal fractures. Method： A retrospective analysis of the clinical data of 54 patients with calcaneal fractures admitted to the Department of Orthopedics， Jiujiang NO.1 People’s Hospital from January 2013 to January 2020， of which 27 cases were treated with internal fixation via the sinus tarsi approach were marked as in the observation group， 27 patients treated with internal fixation via the lateral “L” shaped approach were marked as the reference group. The perioperative situation， the incidence of adverse events， and the postoperative follow-up were compared between the two groups. Result： The preoperative preparation time （3.86±0.62） d，

operation time （58.56±13.61） min， intraoperative blood loss （30.31±6.27） mL and postoperative hospital stay （7.24±2.13） d of the observation group were significantly less than （7.64±1.76） d， （75.72±15.46） min，

（59.55±10.78） mL， （10.63±2.03） d of the reference group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the incidence of adverse events in the observation group was 3.70% （1/27）， lower than 25.93% （7/27） of the reference group， the difference was statistically significant （P<0.05）; 12 months after surgery， the incidence of pain in the observation group was lower than that in the reference group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with the internal fixation treatment through the lateral “L” shaped approach， the sinus tarsi approach to insert the locking plate for the treatment of calcaneal fractures is safer and more effective， and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Sinus tarsi Lateral “L” shaped approach Internal fixation Calcaneal fractures

First-author’s address： Jiujiang NO.1 People’s Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.010

跟骨骨折是临床上较为多发的足部骨折之一，主要是由高处坠落、交通事故、重物挤压等外力创伤因素及其他因素下导致的足跟处骨骼受到破坏，患者主要表现为足跟部出现明显的肿大及疼痛、皮下瘀斑、足跟部外翻畸形、足底扁平、不能正常行走等症状[1]。对于病情较轻，没有波及距下关节、骨折处移位不大的患者，一般可进行手法复位后采用石膏对骨折部位进行固定，对于病情较重，已波及距下关节、骨折处移位明显的患者，则需要进行手术治疗纠正足跟部畸形和恢复足部正常功能[2]。以往的手术方式通过开“L”形切口后进行复位，复位良好再给予钢板内固定。该种治疗手段效果良好，但患者术后极易出现皮缘坏死、感染等并发症[3-4]。随着医学水平的提高，微创技术的应用越来越广泛，跗骨窦切口通过小切口进行复位，切口血供破坏少，术后并发症少，恢复快，给容易被患者接受[5]。本研究回顾性分析了跗骨窦与外侧“L”形入路内固定治疗跟骨骨折的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月-2020年1月九江市第一人民医院骨科收治的54例跟骨骨折患者的临床资料，根据手术方法的不同分为观察组和参照组，每组27例。（1）纳入标准：①所有患者术前行影像检查明确诊断为跟骨骨折[6]，且均為单侧跟骨闭合性骨折;②所有患者均跟骨骨折累及关节面，为SandersⅡ～Ⅳ型;③所有患者均为新鲜骨折;④足部无手术史。（2）排除标准：①具有多发伤、复合性外伤的患者;②下肢血管或神经严重受损者;③依从性较差，临床资料缺失者;④恶性肿瘤患者。本研究已经得到本院伦理委员会同意。

1.2 手术方法 所有患者在行硬膜外或气管插管全身麻醉后，采取侧卧位姿势，保持患侧在上，将患肢调整至合适位置之后，进行术前常规消毒、备皮等工作，铺无菌单，采取气囊止血带压迫止血。

1.2.1 观察组 在患者外踝尖下0.5～1.0 cm往第4跖骨基底方向做一切口，切口长4～6 cm，依次将皮肤、皮下层切开，在此过程中要特别小心保护腓肠神经，以免受到损伤。切开腓骨长短肌腱鞘，并将其向下牵开，切开跟腓韧带并清理周围的软组织，使距下关节面能充分的暴露出来，用骨膜剥离子将凹陷的部分抬高，初步复位后采用克氏针固定，复位后根据骨腔隙的大小选用合适的同种异体骨植入，横行置入1枚斯氏针，恢复根骨原始的结构。经X线机确定复位良好后，即可从跗骨窦切口皮下置入跟骨解剖锁定钢板进行固定。移除之前所使用的克氏针、斯氏针，放置引流管，冲洗后缝合切口。

1.2.2 参照组 在跟骨结节上方约2 cm、外踝后1 cm处开始切口，并沿着跟腱前缘向下做一“L”形切口，依次将皮肤、皮下层切开，注意避开相关神经。用尖刀行骨膜下锐性剥离，使跟骨外侧壁显露出来，植入克氏针，牵开皮瓣，重复暴露跟骰关节面，对骨折处进行初步的复位，保证关节面的平整，采用克氏针固定，根据骨折部位腔隙的大小选择植骨，复位完成后，置入钢板使钢板紧靠跟骨外侧，只用锁定螺钉进行固定，移除之前所使用的克氏针、斯氏针，放置引流管，冲洗后缝合切口。

1.3 观察指标及评价标准 比较两组患者围术期情况、不良事件发生率以及术后随访情况。其中，围术期情况包括术前准备时间、手术时间、术中出血量及术后住院时间;不良事件则包括浅表感染、皮缘坏死、肌腱损伤等;术后12个月进行回访，采用语言描述量表（VRS）评估患者的足跟疼痛情况，共4个等级，无疼痛;有疼痛但可以忍受，可正常生活为轻度疼痛;疼痛明显，睡眠受到干扰为中度疼痛;剧烈疼痛，无法忍受为重度疼痛。54例患者均获得回访。

1.4 统计学处理 本研究的数据分析和处理在SPSS 21.0软件内进行，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料用率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男17例，女10例;年龄25～71岁，平均（40.57±10.24）岁;受伤至手术时间2～10 d，平均（5.84±1.75）d;受伤位置：左侧15例，右侧12例。参照组男19例，女8例，年龄24～70岁，平均（42.41±11.62）岁;受伤至手术时间1～9 d，平均（6.14±1.43）d;受伤位置：左侧13例，右侧14例。两组患者的基本资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者围术期情况比较 观察组的术前准备时间、手术时间、术中出血量及术后住院时间均明显少于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组患者不良事件发生情况对比 观察组的不良事件发生率为3.70%，低于参照组的25.93%，差异有统计学意义（字2=9.624，P<0.05），见表2。

2.4 两组患者术后回访疼痛情况对比 术后12个月对两组患者进行回访，观察组患者的疼痛发生率低于参照组，差异有统计学意义（字2=6.358，P=0.000），见表3。

3 讨论

跟骨为七块跗骨中最大的一块，位于足后下部，构成脚后跟，起到支撑体重的作用，并为小腿后侧的肌肉提供杠杆支点[7]。跟骨骨折多见于青壮年，占全部足部骨折的30.3%，约占人体骨折的2.9%[8]。跟骨骨折多由外力创伤因素所导致，主要有高处坠落、交通事故、重物挤压等，此外，骨质疏松患者以及从事高空作业、跳伞运动员、职业伞兵等高危职业的人群，其发生跟骨骨折的概率会更高。当患者发生跟骨骨折时，其足跟部创伤处疼痛会非常明显，在站立或行走时，骨折部位断裂处移位可增大，疼痛会相应加剧，同时还可累及周围组织，引发皮下出血造成瘀血或血肿，还会进一步导致跟骨出现内、外翻畸形，可因破坏足部原本的足弓支撑结构导致足底扁平[9]。患者在足跟部骨折后应及时就医，根据自身病情进行相应治疗，以尽快纠正足跟部畸形和恢复足部正常功能。

手术治疗是临床上大部分跟骨骨折患者的主要治疗手段，现今主要是采用钢板内固定治疗，但手术切口的种类较多，各有利弊，未能形成共识[10]。采用“L”形切口，能使外侧壁、跟骨后关节、跟骰关节面，骨折线等位置充分暴露，在直视下完成复位，操作空间较大，能够避免对腓骨长短肌腱及周围神经造成损伤，固定可靠，术后患者可早期进行足踝非负重功能锻炼，可以有效地防止创伤性关节炎的发生，但该种治疗手段具有一定的弊端，其切口较长且明显，剥离范围较广，皮瓣容易受到牵连，从而术后极易发生切口皮缘坏死、切口感染等不良事件，此外，该切口所能暴露的跟骨面积有限，故而难以对跟骨复位的情况以及残存足跟内翻的可能进行判断，因此，该种治疗手段的可应用性不强[11-13]。随着微创理念的不断深入，经跗骨窦入路复位钢板内固定治疗跟骨骨折通过小切口进行复位，为跟骨骨折的临床治疗提供了新的方法，该种方法切口较小，且切口位于足背，能够避免对跟外侧动脉的损伤，还不会影响到跟骨外侧壁的供血功能，并且术中软组织剥离较少，对皮瓣血供无明显影响，固定可靠，操作简便，术后切口并发症发生率较低，因此，该种方法逐渐在临床中得到广泛推广和应用[14-15]。

本研究结果显示，观察组的术前准备时间、手术时间、术中出血量及术后住院时间均明显少于参照组（P<0.05），说明经跗骨窦入路复位钢板内固定治疗跟骨骨折比外侧“L”形入路内固定治疗应用性更强，能显著缩短术前准备时间、手术时间及术后住院时间，减少术中出血量，促进患者更好、更快康复，这与谭力等[16]研究结果存在一致性。本研究结果显示，观察组不良事件发生率低于参照组（P<0.05），提示跗骨窦入路固定治疗更为安全，主要是因为该种治疗手段能够充分保护软组织，从而减少软组织并发症的发生率，这与王琦等[17]研究结果较为相似。本研究结果显示，术后随访12个月，观察组患者的疼痛率低于参照组（P<0.05），说明行跗骨窦切口组术后改善情况更佳。

由于跗骨窦入路显露范围小，在对骨折进行复位时，还需要采用牵拉、撬拨等综合复位方法进行复位，因此，该种方法对手术操作者具有较高的要求，术者必须要有较为丰富的切开复位经验，术前需要多次反复操作练习，才能确保手术的效果[18]。

综上所述，与外侧“L”形入路内固定治疗相比，经跗骨窦入路治疗跟骨骨折效果更加明显，不仅能缩短术前准备时间、手术时间，减少术中出血量，大幅减少患者术后住院时间，同时还能减少皮肤坏死、切口感染等不良事件，降低不良事件发生率，值得在跟骨骨折患者中推广。

参考文献

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（收稿日期：2021-11-01） （本文编辑：张爽）

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