中医健康管理临床应用研究的方法学及报告质量评价

关媛媛 ，王东军，田春颖，孙璇，朱青青，周宗慧，王泓午

1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.天津中医药大学健康科学与工程学院，天津 301617

世界卫生组织认为，有效的预防保健、早期发现疾病、对疾病信息有效掌握都可避免疾病发生并得以有效控制，提高诊疗效果，医学发展方向是关注医学目的，而非医学手段[1]。我国的医学目的逐渐从治愈疾病的超高技术追求转变为预防疾病的发生发展，促进人类健康，并以“预防疾病，促进健康”为首要任务[2]。要将健康摆在优先发展的战略地位，并提出充分发挥中医药独特优势，发展具有中医特色服务诊疗手段，实施中医健康工程，将中医药优势与健康管理结合[3]。中医从“宏观、中观、微观”完善补充四诊诊疗手段，用于“未病、欲病、已病”3 种健康状态，建立具有实用性和可操作性强、能进行效果评估的健康管理模式[4]。本研究旨在利用国际标准的研究质量评价方法，评价中医健康管理的随机对照试验（RCT）和病例系列研究的方法学质量及报告质量，以判断中医健康管理临床应用的证据强度，为临床应用提供参考，推进中医健康管理临床应用的标准化。

1 资料与方法

1.1 数据来源与文献检索

检索中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库（维普网）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Embase 建库至2019 年12 月相关文献。中文检索式：“中医健康”或“中医健康管理”或“健康管理”且“临床研究”，英文检索式：“Health of traditional Chinese medicine” or “Health of traditional Chinese medicine”and “clinical research”。检索日期为2019 年12 月10 日。

1.2 纳入标准

①采用中医健康管理进行临床应用的研究；②临床研究的期刊、会议和学位论文，类型为RCT、病例系列研究。

1.3 排除标准

①研究内容雷同或重复发表的文献；②文献资料不全的研究。

1.4 研究方法

由2 位经过统一培训的研究人员独立进行文献筛选和数据资料提取，交叉核对，若遇不一致则通过协商讨论解决或征求上一级意见以达成一致。

1.5 评价内容

应用 Cochrane5.1.0 偏倚风险评估工具和CONSORT2010 声明分别对RCT 方法学质量、报告质量进行评价，应用英国国立临床优化研究所（NICE）推荐的病例系列研究质量评价标准和STROBE 声明第4 版[5]对病例系列研究的方法学质量、报告质量进行评价。

1.6 统计学方法

采用SPSS19.0 统计软件进行分析。计数资料以篇数、百分比表示。

2 结果

2.1 文献筛选结果

初筛相关论文1984 篇，包括CNKI 589 篇、维普网494 篇、万方数据596 篇、CBM 305 篇，英文数据库0 篇。去重后642 篇，阅读文题和摘要初筛256 篇，排除应用体会类文献77 篇，阅读全文复筛179 篇，排除文献113 篇（包括重复发表文献31 篇、非中医健康管理临床应用研究76 篇、无法获取全文的文献6篇），最终纳入66 篇文献，包括60 项RCT、6 项病例系列研究。

2.2 年发文量情况

最早应用于临床研究的中医健康管理文献发表于2012 年，2016 年起发文量迅速增长，2017 年达到峰值（16 篇），整体表现为上升趋势。这与2016 年《“健康中国2030”规划纲要》颁布密不可分，中医健康管理目前广泛应用于临床研究中。

2.3 随机对照试验方法学质量评价

Cochrane 偏倚风险评估显示，20 篇（33.3%）RCT文献采用了较合理的随机方法，但分配隐藏和具体实施盲法未报道；研究中均无选择性报告，不清楚是否存在其他偏倚，59 篇（98.3%）未使用意向性分析[6]，也未描述是否存在失访。见图1。

图1 60 篇RCT 文献偏倚风险图

2.4 随机对照试验报告质量评价

根据CONSORT2010 声明推荐的条目评价结果表明：文献均不能从题目辨识出是否为RCT；纳入文献中有纳入标准32 篇（53.3%）、排除标准31 篇（51.7%）、随机序列产生方法20 篇（33.3%）、局限性58 篇（96.7%），所有文献均未阐明分配隐藏、盲法、依从性、随访、不良反应。详见表1。

2.5 病例系列研究方法学质量评价

根据NICE 推荐的病例系列研究质量评价标准评价显示，6 篇病例系列研究文献中有3 篇为多中心研究。对纳入排除标准、测量结局、研究假说、目的和研究的主要发现进行说明，连续招募患者和收集的数据未达到预期目标，未对结局进行分层分析。详见表2。

2.6 病例系列研究报告质量评价

根据STROBE 声明第4 版评价结果表明，6 篇病例系列研究文献均未在标题中明确标注是否为病例系列研究；其中报告率为0 的有研究设计要素、随访、研究变量、偏倚、样本大小、计量变量、受试者流程、可推广性、其他信息、资助；4 篇报告了研究现场、诊断标准、纳入标准、排除标准；报告率100%的有标题与摘要、背景/原理、目标、数据来源/测量、统计学方法、描述性资料、结局资料、主要结果、重要结果。详见表3。

表1 60 篇RCT 文献报告质量评价

表2 6 篇病例系列研究文献方法学质量评价

表3 6 篇病例系列研究文献报告质量评价

3 讨论

3.1 随机对照试验方法学质量

因遵循了对照、随机化和盲法的原则，RCT 被认为是评价临床试验疗效的金标准。本研究对RCT 质量评价结果表明，目前应用中医健康管理的临床应用试验的随机化方法质量总体不高。其中采用较为合理的随机分配方法的RCT 占33.3%，但随机化方法实施的细节未做详述，其余RCT 未提及随机化方法类型。为确保实施过程中做到真正随机化，应对随机采用隐藏。有研究显示，隐藏或隐藏分组不充分会造成结果产生42%以上的误差[13-14]。盲法可对RCT 多个阶段进行偏倚控制，对结局事件进行准确评估[15]。但本研究纳入的RCT 文献均未对分配隐藏进行描述，仅1篇采用盲法的RCT 以受试者作为设盲对象，但未描述如何实施盲法。由于中医健康管理的特殊性，盲法在临床实施有一定困难，但研究者有义务说明盲法的实施对象[16]。

试验过程中由于受试者非随机地丢失所造成的偏倚可通过意向性分析（ITT）避免，该方法得到了广泛认可与应用[17]。临床显效性会因为未按照分配原则措施进行ITT 而降低，应当适当增加符合方案集分析[18]。临床研究显示，报告了ITT 的试验方法学质量方面优于未报告ITT 的试验[16]。本研究中59 篇（98.3%）RCT 文献未应用ITT 分析，对是否存在失访和失访的原因未做说明，故对研究结果的合理性和受试者依从性未进行分析，研究整体质量偏低。

3.2 随机对照试验报告质量

本研究纳入RCT 文献的标题中均未提及随机，无法从文题判断研究类型，60 篇RCT 文献均能用结构式摘要概括试验设计、方法、结果和结论。在背景部分均阐述了使用中医健康管理的理由，使读者可快速理解研究目的和背景。

样本量计算是临床研究设计的合理性和伦理化的首要要求，可在临床和统计学意义间获得折中点，本研究纳入的RCT 文献无样本量估算方法。31 篇（51.7%）报告了诊断标准和排除标准，32 篇（53.3%）报告了纳入标准，所有文献均报道了资料收集场所和地点，但仅提及名称及环境，并未详细描述。作者应提供详细情况描述，如涉及研究场地的类型及周围自然环境、受试者纳入标准、资料收集场所和地点、“多中心临床试验”等，可为读者判断试验结果是否合理提供依据并明确试验的可推广性[16]。

本研究纳入文献的基线资料报告多采用文字叙述且描述不完整，建议用量化、客观的形式进行报告，利于参考者评估组间可比性。并未对分析类型及纳入分析的例数进行说明，受试者流程报告质量差，对流程图使用不普遍，受试者脱落、失访及随访情况在文献中均未报告，对于受试者依从性无从判断，建议可采用简明流程图报告试验流程。

本研究纳入文献对不良反应报告质量较差，虽然中医健康管理出现不良反应概率较小，但应详细说明并提及受试者是否出现不良反应。近年来中医健康管理越发受到重视，制定中医健康管理原则和体系得到临床广泛认可，是推动其发展的必要手段[19]。

本研究58 篇RCT 文献讨论了研究局限性和可推广性，对研究可推广性的讨论结合了临床特征、试验治疗方案及评价结局指标等情况。文献在解释研究结果时引用的相关证据试验欠充分，为使读者更好地了解当前结果与其他RCT 的区别与联系，应结合相关临床试验的系统综述进行综合讨论。

RCT 文献的质量评估受多种因素影响，如作者单位级别、基金来源、多中心、伦理审批及知情同意等[20]。本研究纳入的RCT 文献试验方案注册和报告、报告资助情况均未详细报告，伦理审批和知情同意的内容也不理想。目前，医学伦理道德基本原则已日渐成熟，受试者权益越来越受到保护，伦理委员会审查及知情同意成为临床试验的重要环节。

3.3 病例系列研究方法学质量

病例系列研究在方法学的不断发展下日渐完善，设计、实施、解释的各个环节都是影响其质量的关键[5]。当前，中医健康管理病例系列研究的方法学总体质量不高，需改进之处很多。首先应用横断面调查的样本量计算方法计算样本量[21]，在研究设计时应充分考虑观察措施细节，如中医健康管理的实施环境、管理内容、方式方法、患者注意事项等。在提高临床试验可信度方面，建议多采用多中心研究以控制偏倚。对于人为产生的疗效偏倚，通过严格的纳入及排除标准连续招募可有效控制，在评价患者依从性和随访情况时使样本量尽量接近预测值也很重要。中医健康管理的病例系列研究在确定实施人群的同时还应突出中医整体观念的特点。采用具有中医特色的健康管理对特定人群具有深远影响，在对结局指标进行观察时应尽量注意中医健康管理的原则与效果评价[16]，以提高患者对中医健康管理的认可度。大部分研究针对特定人群采用中医特色的整体观念和以人为本理论，使结论更有说服力，更能体现中医药特色。田雪秋等[8]结合中医健康管理对特定人群进行探索，研究应用中医特色的健康管理方式管理患者，分析在中医健康管理干预下疾病转归，为今后中医健康管理临床应用提供新思路，同时也为中医健康管理广泛应用研究提供有力支持。

3.4 病例系列研究报告质量

6 篇病例系列研究文献均未在标题或摘要中明确研究类型，多采用“临床研究”“临床实践”等词汇；均对研究背景和结构式摘要进行叙述；文献对研究目标基本表述清楚，使读者可快速检索到此类文献并快速简便地了解中医健康管理研究状况。

本研究纳入的病例系列研究文献中较少报告研究现场和研究对象信息，4 篇文献[7，10-12]未报告受试者招募起止时间，随访情况报告不详。仅4 篇文献完整报告诊断标准、纳入及排除标准。特别是多中心研究，若想增强其可推广性，可对研究现场和研究对象进行详细规范报告。作者若对偏倚可能和大小进行讨论和使用适当的方法来减少偏倚，可使变量变异最小[22]。文献中只报告了总有效率，未应用论证强度好的统计推断方法，也没有进行研究偏倚报告。受试者基线资料报告均不详细，导致结果描述多缺乏可信性，数据处理方法过于简单、未应用流程图报告，建议作者报告中医健康相关指标、应用中医特色健康数据如体质等原始数据，描述纳入受试者相关详细信息，应用流程图形式报告试验各阶段人数，并解释不同试验阶段对象脱落原因。

6 篇病例系列研究文献中重要结果和研究结果报告充分，但不良反应、局限性分析的报告不充分，报告质量还有提升空间。

3.5 局限性

现阶段病例系列研究的质量评价体系尚不完善，尚未形成明确、公认的病例系列评价标准[16]。本研究采用STROBE 声明第4 版[5]评价报告质量，但病例系列研究中条目应用并不充分。本研究纳入文献均为中文，有明显地区偏倚。综上所述，中医健康管理临床应用研究存在较多方法学问题，整体研究质量不高，建议在设计和报告时参考质量评价标准，以提高研究质量，增强中医健康管理在临床管理的应用证据。建议相关科研人员学习循证医学方法，提高循证的科研能力，遵照循证质量评价体系科学合理地设计和撰写论文，为中医健康管理的临床实践打好基础，促进中医健康管理临床应用循证医学的发展。