茵芪肝复颗粒联合西医预防乙肝相关性肝癌术后肝内复发的作用研究

慕喜喜,杨龙,袁博,李静,韩璐

在我国，约85%～90%的肝癌的发生与乙肝病毒感染有关，为乙肝相关性肝癌。目前临床上治疗早期肝癌，甚至部分中、晚期肝癌的最有效的手段仍然是根治性手术切除，随着切肝技术的提高，肝癌得到根治的病例中5年生存率大大提高，手术死亡率也明显下降[1-2]。然而肝癌术后肝内复发现成为阻碍切除术后患者长期生存的最主要因素[3-4]。如何有效控制乙肝相关性肝癌术后肝内复发成为关注的热点。研究表明[5]，乙肝相关性肝癌复发的主要原因与乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus，HBV)导致的肝脏持续的慢性炎症密切相关，因此，抗病毒治疗是预防乙肝相关性肝癌复发的必要手段。茵芪肝复颗粒由伤寒论中的“茵陈蒿汤”和内外伤辩惑论中的“当归补血汤”组方加味而成，具有可以清热解毒利湿，疏肝补脾的功效[6]。研究表明，其辅助抗病毒治疗慢性乙型肝炎可有效促进肝组织修复，改善肝功能，提高抗病毒疗效[7]。在感染免疫中，TH1(Th1 cell)细胞在感染早期发挥重要抗感染免疫功能，当TH1细胞功能低下，TH2(Th2 cell)细胞功能过分亢进时，常可致感染扩散或呈慢性过程。Th1/Th2的免疫平衡状况能够反映癌症的进程[8-9]。基于此，笔者推测其可能对乙肝相关性肝癌肝内复发也具有一定的辅助治疗作用。本文探究观察了茵芪肝复颗粒联合抗病毒及肝动脉插管介入化疗对乙肝相关性肝癌术后肝内复发的预防作用及其对血清Th1/Th2相关细胞因子水平的影响。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析102例2016年1月至2018年12月于西安市中心医院收治的乙肝相关性肝癌住院患者的临床数据，所有患者均符合以下纳入标准[4]：①入组患者均经病理学检查、实验学检查及影像学检查确诊为肝细胞癌患者，且具有慢性乙型肝炎病史；②均给予肝癌根治术，大体标本下彻底切除肿瘤病灶，手术切缘距肿瘤>1 cm，门静脉及肝动脉未发现癌栓残瘤；③1个月内未参加其他临床试验；④自愿接受该方法治疗，并签署知情同意书。

排除标准：①存在肿瘤远处转移者；②合并其他型肝炎病毒感染者；③神志不清、不能配合临床治疗者；④合并心、肺、肾等脏器疾病者；⑤合并血液系统疾病、传染性疾病者；⑥妊娠期，或哺乳期女性；⑦临床病例资料有缺失者。回顾性分析102例乙肝相关性肝癌患者的治疗方法，根据不同治疗方法将患者分为观察组和对照组，每组各51例。观察组男29例，女22例；年龄37～59岁，平均年龄(46.9±4.2)岁；肿瘤直径3.1～8.3 cm，平均直径(6.1±0.9)cm；肝功能Child分级A级32例，B级19例。对照组男31例，女20例；年龄36～60岁，平均年龄(47.2±3.9)岁；肿瘤直径3.0～8.4 cm，平均直径(5.9±1.1)cm；肝功能Child分级A级30例，B级21例。2组患者的年龄、性别、肿瘤直径等一般资料均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。全部患者及其家属签订知情同意书，自愿参与本研究及接受出院后随访，该研究经本院医学伦理委员会审核通过。

1.2 治疗方法

所有患者均给予抗病毒治疗：拉米夫定(葛兰素史克制药有限公司，国药准字H20030581，批号：20161012， 规格：0.1 g·14片)1片/次，每日1次，若出现耐药，则改为阿德福韦(正大天晴药业股份有限公司，国药准字H20060666，批号：20160407，规格：10 mg·30粒)10 mg/次，每日1次，或恩替卡韦(海南中和药业股份有限公司，国药准字H20100064，批号：20160511，规格：0.5 mg·14片)0.5～1 mg/次，每日1次；且均给予均选择性肝动脉插管介入化疗3次。在上述治疗基础上，观察组给予茵芪肝复颗粒(太极集团四川南充制药厂，国药准字Z19980017，批号：20151218，规格：18 g/袋)1袋/次，3次/d。

1.3 观察指标

1.3.1 生存情况及Child Pugh评分比较 对患者进行为期3年的随访，研究对象联系中断或因与本病无关的其他原因死亡为失访。随访时间截止到2021年12月。统计并比较2组患者的中位生存时间，1年、2年、3年生存率。于治疗后6个月对2组患者进行Child-pugh分级。分数越高，肝脏损害程度越严重，肝脏储备功能越差。

1.3.2 中医症候评分和生活质量评分比较[10]参照中华中医药学会标ZYYXH/T136-156-2008：肿瘤中医诊疗指南中的标准对中医症候进行评分，中医主要症候包括腹胀纳差、大便稀溏、大便秘结、腰膝酸软、夜尿次频、口干口苦、急躁易怒、失眠多梦、头痛头晕及疲乏无力。

1.3.3 生活质量评分[10]依据癌症患者生活功能指数量表对患者的生活质量进行评价，主要包括躯体良好、心理良好、因癌症造成困难、社会良好、恶心五个维度，共含22个条目，所得分值越高，提示患者生活质量越好。

1.3.4 肿瘤标志物比较 比较2组患者治疗前及12个月甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein,AFP)、α-L-岩藻糖苷酶(AFU)、糖类抗原CA199的变化。

1.3.5 肝功能指标变化 比较2组患者治疗前及治疗后6个月谷丙转氨酶(Alanine transaminase, ALT)、谷草转氨酶(Aspertate aminotransferase, AST)、白蛋白(Albumin, ALB)、总胆红素(Total bilirubin, TBIL)的变化。

1.3.6 HBV相关指标 测定并比较2组患者治疗前及治疗后6个月乙肝病毒基因(HBV-DNA)、乙肝病毒e抗原(HBeAg)水平变化。

1.3.7 Th1 /Th2相关细胞因子水平 采用酶联免疫吸附法检测并比较2组患者治疗前及治疗后6个月Th1类细胞因子(IL-l2、IFN-γ和TNF-α)及Th2类细胞因子(IL-4、IL-6和IL-10)水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 生存时间及Child Pugh评分比较

观察组中位生存时间显著长于对照组，1年、2年和3年总生存率均显著高于对照组(P<0.05)。但两组的Child Pugh分级比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组累积生存时间及Child Pugh评分比较

2.2 中医症候评分比较

两组患者治疗前的主症评分比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后6个月，两组患者的主症评分显著低于，生活质量评分显著高于治疗前(P<0.05)。且观察组治疗后主症评分显著低于，生活质量评分显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组主证评分和生活质量评分比较

2.3 肿瘤标志物比较

两组患者治疗前AFP、AFU及CA199水平比较无统计学差异(P>0.05)。与治疗前相比，两组患者治疗后6个月的AFP、AFU及CA199水平均显著降低(P<0.05)。且观察组治疗后6个月患者的AFP、AFU及CA199水平显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组肿瘤标志物比较

2.4 HBV-DNA和HBeAg比较

治疗后6个月，观察组的HBV-DNA水平及HBe-Ag阳性率均略低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。

2.5 Th1/Th2相关细胞因子水平比较

两组患者治疗前IFN-γ、TNF-α、IL-4、IL-10水平比较无统计学差异(P>0.05)。两组患者治疗后6个月的IFN-γ、TNF-α水平均显著高于，IL-4、IL-10水平均低于治疗前(P<0.05)。且观察组治疗后6个月各项细胞因子的改善程度均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表5。

3 讨论

乙肝相关性肝癌易复发，预后差。肝癌切除手术后，患者5年内约有52%～68%的患者出现复发状况，尤其易复发于残肝内[11]，是造成术后死亡的主要原因。目前研究认为，辅助性T细胞所介导的免疫功能的异常与肿瘤的发生关系密切[12]，根据分泌细胞因子的不同，分为Th1和Th2两个淋巴细胞亚群。Th1细胞主要分泌的细胞因子(IL-12、IFN-γ等)介导了机体的细胞免疫及迟发型超敏反应，可刺激NK细胞、巨噬细胞增殖活化，介导与细胞有关的毒性反应、炎性反应。Th2型细胞因子主要分泌性IL-4及IL-10等细胞因子，介导体液免疫，可促进B细胞的增殖并产生抗体，在抗细胞外微生物或寄生虫感染免疫以及变态反应中发挥作用。正常情况下，Th1和Th2细胞处于动态平衡状态，维持机体的正常免疫功能。当机体感染HBV病毒时，Th1/Th2平衡状态遭到破坏，表现为Th1型细胞因子受到抑制，而Th2细胞因子占优势，造成机体免疫防御功能降低，无法对HBV进行有效清除，导致了肝脏的免疫炎性损伤，随着炎症的不断发展，最终导致肝硬化、肝癌的发生。在肝癌的发生发展中，细胞免疫成为肿瘤免疫的关键[13-14]。有研究表明[15-16]，肝癌患者中Th1类细胞因子呈低表达，而Th2类细胞因子表达呈高水平，提示细胞免疫处于抑制状态，机体抗肿瘤效应受到抑制，使肿瘤细胞无法得到有效清除，使肿瘤细胞发生免疫逃逸，促进了肿瘤的发生发展。目前，对于乙肝相关性肝癌肝内复发后的治疗选择尚无标准方案。以往多采取抗病毒治疗和化疗为主的综合治疗，取得了一定的临床疗效，但不良反应较多，且易出现耐药性，患者依从性较低，故许多学者提出使用中西医结合治疗方式[17]。

传统中医药学在恶性肿瘤疾病中的特点优势逐渐被人们重视。肝癌在祖国医学中属“胁痛”、“鼓胀”、“黄疸”等范畴[9]。其病机多为劳倦内伤，饮食失调，脾运失健，情志不畅，肝失疏泄，导致湿热毒邪侵袭肝胆，日久化湿生热，久蕴生毒，蕴结于肝胆，导致结而成块，损害肝脏而发病，因此，肝气郁滞和脾胃虚弱是肝癌发病的本质[18-19]，而湿热毒瘀结于肝脏是本病致病的关键。治疗应以清热利湿解毒，活血化瘀散结，养肝益脾为主要治疗原则。茵芪肝复颗粒由伤寒论中的“茵陈蒿汤”和内外伤辩惑论中的“当归补血汤”组方加味而成[20]。方中柴胡、当归、黄芪、党参、甘草气血双补，柔肝缓解止痛，茵陈、焦栀子、大黄、白花蛇舌草、猪苓清热解毒利湿，退黄，柴胡解郁散结，畅达肝气。诸药合用具有清热解毒利湿，疏肝补脾的作用，非常切合肝癌的病机。临床研究表明[21-22]，茵芪肝复颗粒具有良好的调节免疫功能，改善肝细胞供血，保护及修复受损的肝细胞，预防其坏死的作用。

本研究将茵芪肝复颗粒应用于预防乙肝相关性肝癌术后肝内复发的治疗中，结果显示，观察组的中位生存时间及1年、2年和3年总生存率均显著高于对照组。且观察组治疗后主症评分显著低于，生活质量评分显著高于对照组，提示在西医基础上，联合茵芪肝复颗粒可显著延长患者的生存时间，改善患者的临床症状，提高患者的生存质量。

研究表明[23-25]，HBV-DNA 的高表达是导致乙肝相关性肝癌术后复发的独立危险因素。高 HBV-DNA表达，提示乙肝病毒复制活跃，对肝癌组织的侵袭性较高，一方面可导致抑癌基因失活及癌基因的激活，另一方面，HBV感染还可导致肝细胞的炎性损伤，诱发IL-6、IL-1 等炎症细胞因子的大量释放，加重肝脏组织的慢性炎性损伤，激活相关的信号通路，加速肝细胞的癌变进程。因此，术后给予抗病毒治疗可有效改善肝功能，预防肝癌的复发。研究表明，茵芪肝复颗粒应用于慢性乙肝抗病毒治疗的辅助治疗中，可发挥保肝利胆，改善患者肝功能，促进脂代谢，提高抗病毒疗效的作用[26]。本研究结果显示，治疗后6个月，观察组患者的AFP、AFU及CA199水平、HBV-DNA水平及HBe-Ag阳性率均低于对照组，提示茵芪肝复颗粒联合西医治疗抑制了HBV-DNA复制水平，降低肿瘤标志物的表达，疗效优于单纯西医疗法，说明中药茵芪肝复颗粒具有一定程度的抗HBV效应和抗肿瘤细胞增殖的效应，其可能与抗病毒治疗及介入化疗产生协同增效作用，抑制了HBV的复制，降低肿瘤复发侵袭的风险。

Th1/Th2细胞的免疫失衡可能是导致肝癌复发的关键因素。因此，通过调节肝癌患者Th1/Th2细胞的免疫失衡状态可能有效预防肝癌的病情进展。本结果显示，观察组患者治疗后6个月的IFN-γ、TNF-α水平均显著高于，IL-4、IL-10水平均低于治疗前及对照组。提示，茵芪肝复颗粒可进一步促进的IFN-γ、TNF-α等效应性细胞因子的表达，提高Th1细胞功能，而下调IL-4、IL-10等细胞因子水平，促进了Th1/Th2细胞恢复平衡状态，增强机体细胞免疫功能，从而达到减轻肝细胞的炎性损伤，预防肿瘤的复发的目的。

但由于本研究尚属初步临床观察，基于临床伦理等实际考虑，未设立单独茵芪肝复颗粒治疗的观察组，仅初步观察了茵芪肝复颗粒与西医联合治疗的效果，并与单纯西医治疗进行比较，同时，对其作用机制仅属初步探讨，未对其作用的具体信号途径进行深入研究，在下一步的研究中将通过动物及细胞实验研究其单独的抗癌效应及其具体的作用途径，以期为HCC的肝内复发提供新的治疗靶点。

综上所述，茵芪肝复颗粒联合抗病毒治疗及肝动脉插管介入化疗可有效预防乙肝相关性肝癌术后患者的复发，其作用机制可能与一定的抗HBV效应和抗肿瘤细胞增殖的效应及调节免疫功能，抑制肝细胞的炎性损伤有关。