亚急性甲状腺炎中医药研究进展

河北省三河市燕郊人民医院 河北三河 065201

亚急性甲状腺炎（Subacute Thyroiditis，SAT）也称为肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎，非感染性甲状腺炎或De Quervain 甲状腺炎，是一种常见的疼痛性甲状腺疾病[1]。其临床特点是发热、甲状腺突发性疼痛，并向周边区域放射，甲状腺组织损伤和全身性炎症反应。发病年龄主要集中在30～50 岁的女性中，男女比例为1 ∶4.3，占所有甲状腺疾病的0.5%～6.2%[2]。且本病的复发率可达20%～30%[3]。SAT 已成为全球重要的公共健康问题之一，明显增加了国家、社会及个人的医疗负担。目前，西医学治疗本病主要是给予非甾体类抗炎药及激素疗法，如泼尼松和氢化可的松，此类药物虽然可以暂时改善发热、疼痛等症状，但长期使用激素副作用颇多。中医辨证论治本病具有良好的临床疗效和优势，兹就近年相关临床研究做一综述。

病因病机

中国古典医籍中虽无“亚急性甲状腺炎”这一具体病名，但大多数学者将其归为“瘿病”“痛瘿”“瘿痈”“外感热病”的范畴。近代医家结合古籍论述和自身临床实践，认为其病因病机可分为：①起居失宜，外感风热邪毒。本病初起因起居不慎，外感风热，邪毒侵袭肺卫，卫表不固，则恶寒；且风邪数变，病邪入里化热，则高热、寒战；热毒壅结于颈前，则疼痛难忍；又因风邪善行，故颈前疼痛可两侧辗转发作，游走不定。陈如泉认为本病的病因主要为外感风热毒邪袭表，热毒伤津，炼液成痰，痰阻气滞，血行不利，气郁热结，瘀阻经络，经气运行不畅而致疼痛，最终发为“痛瘿”[4]。李红[5]认为本病因外感热毒，毒邪侵袭所致，热毒入于血分，血热壅于颈前，热盛血瘀，不通则痛，故颈部肿痛不舒。②正气不足，引动伏邪致病。《黄帝内经》曰“冬伤于寒，春必病温”。冬季肾精未能按时潜藏以致受损，外邪入侵时正气不足于抵御邪气，邪气虽不至立刻发病，但潜伏于少阴，当形劳、心劳、房劳过度损伤正气，少阴阴精耗损，加之春夏外感新邪引动伏邪而致病。张向伟等[6]研究认为亚甲炎患者发病前出现口干、口苦、心烦、失眠等症状，正是由于伏邪留滞少阳化热所致。平素过度忧思或房事失节，少阴阴精暗损，春夏之季新感外邪又引动伏邪，少阴鼓邪外出少阳则颈前肿痛。③情志不舒，肝失疏泄。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡”。肝脉循喉咙，故甲状腺与肝密切相关。《临证指南医案·卷八》指出：“躁急善怒，气火结瘿，烁筋为痛。”情志失调，肝郁不舒，加之正气不存于内，风热毒邪侵入机体，致气血壅滞，凝聚成痰，痰热互结于颈前，则发为本病。芦少敏[7]认为本病因肝气郁滞，久而化火，积热上壅于颈部，热邪灼伤津液，炼液成痰，内外合邪所致。

临床研究

近代医家基于中医学整体观念及辨证论治思想，对SAT 分别提出了不同的辨治方法。

1 辨证论治

林兰根据SAT 的自然病程，将本病分为四个主要证候：即风热外袭，热郁毒结证、热毒壅瘿，表里合病证、毒热炽盛，阴伤风动证、邪去正虚，肾阳亏虚证；并分别治宜银翘散加减、清瘟败毒饮加减、柴胡清肝汤及金匮肾气丸加减；疗效明确[8]。段富津认为本病临床可辨证为痰浊阻滞、肝郁气滞、痰结血瘀等证型，当从早、中、后期三期辨证施治，但总体以疏肝为要[9]。夏小军从毒、郁、痰、瘀辨治本病，认为本病初起邪毒为患，治疗当以清解邪毒为要，以银翘散为主方；当邪毒蕴结致气机郁滞，则当以“通”为法，以疏肝为要，并注重降火祛痰，方以柴胡疏肝散为主；并以二陈汤合消瘰丸为主方治疗痰湿型SAT 患者；以桃红四物汤合半夏厚朴汤治疗血瘀型。[10]张曾譻强调根据病情的发展本病当分期辨证施治，临床上主张分为三期：即亚甲炎急性期、甲亢期、甲减期；急性期以热毒蕴结，气郁痰阻为主，治宜清热解毒，方用自制中药“君康合剂”（党参、丹参、石菖蒲、玉竹、赤芍等）治疗；甲亢期以精明失养，肝肾阴虚为主，治宜滋补肝肾，以“甲安合剂”为方。[11]甲减期以气血不足，脾肾阳虚为主，治宜宁心活血通络，方用其自制中药“心脑血脉宁”（黄芪、丹参、茺蔚子、当归等）。衡先培教授根据其多年临证经验提出了SAT 按三期九型辨治，并提出了明确的治法方药，为亚甲炎的中医系统疗法提供了新思路[12]。左新河认为本病与外感风热之邪、情志不调及体质因素密切相关，根据疾病的发生发展规律，将SAT主要证型确立为外感风热、肝经蕴热、阳虚痰凝三型，治宜透邪宣肺，清热止痛，选方以银翘散加减；或疏肝清热，活血止痛，以小柴胡汤合金铃子散加减；或宜温阳益气化痰，散结活血止痛，方以阳和汤加减；临床当根据阴虚阳亢、痰凝血瘀等病机分证施治。[13]冯志海认为本病由外感风热之邪、疫毒之气，七情内伤或体虚所致，当辨证为风热上扰型予银翘散加减；热毒壅盛证型予自拟方瘿痛汤加减；肝郁化火证予丹栀逍遥散加减；脾肾阳虚型予附子理中丸加减[14]。曹高雨等[15]基于证素客观化对1037 例SAT 患者进行证候要素提取，总结出其中医证型特征，证素分布情况主要包括实热（46.55%），痰（17.72%），气滞（13.79%），临床其单因素证候占比最重，其次是双因素证候及三因素证候。在治疗上，主张以清热化浊（痰热、血热）为主，以防实热毒邪对甲状腺的侵害。

2 经方

李宝华等[16]选取激素依赖性SAT 患者60 例，观察组采用大柴胡汤加味方治疗，对照组给予强的松口服治疗。干预8 周后观察组总有效率可达93.3%，对照组为86.7%；干预16 周后：干预16 周后观察组总有效率为96.7%，对照组为70%；差异具有统计学意义。研究结果表明，大柴胡汤对激素依赖性SAT 疗效显著，并可降低其复发率。王斌认为“邪郁少阳”为SAT 的主要病机，并提出了和解少阳、清热解毒的治则，运用小柴胡汤为主治疗本病，并根据疾病的早期、中期及恢复期的病程规律分别辅以疏风清热、疏肝清热、温阳化痰之品，临床疗效显著[17]。陆西宛等[18]选取SAT 患者90 例，随机分为治疗组46 例及对照组44 例，对照组给予口服醋酸泼尼松治疗，观察组采取小柴胡汤加味汤剂口服，干预12 周后结果显示：治疗组总有效率达97.83%，对照组总有效率为83.33%；治疗组血沉下降程度优于对照组，疼痛消失时间也明显缩短，且半年后随访亚临床甲减的发生率低于对照组。研究结果表明，小柴胡汤加味治疗SAT 与激素疗法相比依从性更好、复发率低、安全性更高。王丽[19]采用小陷胸汤加减治疗痰热郁组型亚急性甲状腺炎，干预两个月后结果显示：治愈31 例，占68.89%，有效11 例，占24.44%，无效3 例，占6.67%，总有效率可达93.33%。表明小陷胸汤治疗SAT 痰热郁组证疗效确切。

3 专方验方

李士瑾等[20]提出清热祛火、疏肝散结的治疗原则，并在此基础上自拟柴胡牛蒡汤（柴胡、牛蒡子、蒲公英、夏枯草、金银花、连翘、黄芩等）治疗本病，选取110 例SAT 患者作为研究对象，随机分为对照组及治疗组各55 例，对照组采用西医基础激素疗法，观察组在此基础上采用自拟柴胡牛蒡汤治疗。经干预12 周后结果显示：两组患者FT3、FT4、TSH 等甲状腺功能水平及IL-6、TNF-α、hs-CRP 等炎症因子水平均低于治疗前，观察组优于对照组。表明联合自拟柴胡牛蒡汤治疗更有利于改善患者的临床症状，调节甲功，减轻炎症反应。王伟浓[21]根据其多年积累的临床经验，提出以疏肝散结，活血消瘿为法以防治此病，自拟活血消瘿汤（柴胡、金银花、蒲公英、连翘、丹皮、玄参等）治疗SAT 患者66 例，经干预12 周后结果显示，临床痊愈39 例，显效15 例，有效8 例，无效4 例，总有效率可达93.94%。认为活血消瘿汤治疗亚急性甲状腺炎，具有明确疗效。张定华研究团队认为本病急性期以热毒壅盛为主，并在此理论指导下创制出中药组方亚甲康胶囊（大青叶、夏枯草、延胡索、浙贝母、桔梗等），将68 例急性期SAT 患者随机分为观察组与对照组各34 例，治疗组予亚甲康胶囊，对照组予口服强的松治疗[22]。经治疗2 月后结果显示，治疗组中医证候积分优于对照组，氧化应激水平较对照组明显降低。本研究结果表明，亚甲康胶囊在改善患者临床症状，调节甲状腺功能方面具有明显优势。同时，还能够有效地降低血沉、白细胞等指标水平。金斌斌等[23]运用自拟解毒通络汤联合激素治疗SAT 患者37 例，经治疗，患者相关理化检查结果较单纯西药治疗进一步好转，临床症状明显改善。

4 单味药

中药单味药的运用对SAT 的治疗有积极意义。《本草经疏》曰：“黄药根，解少阳之热……而瘿痹疗矣。……又能解百毒也”。记载了黄药子具有清热解毒消瘿之功。谭兴起等[24]研究发现黄药子中具有黄独乙素，其有明显的抗炎活性，对急、慢性炎症均可有抑制作用。

5 内外兼治

中药内服外敷是治疗本病的特色。吴师机说：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳”。中药外治法是中医药的传统疗法之一，其治疗SAT 的作用特点主要为刺激局部以透皮吸收，以达清热止痛、消肿散结的功效。

邴兆伟等[25]将144 例SAT 患者随机分为2 组，对照组予口服泼尼松治疗，治疗组72 例在激素治疗的基础之上采用解毒消瘿散外敷及中药口服治疗，干预2 个月后结果表明，解毒消瘿散外敷配合中药及激素口服治疗SAT 疗效显著，更有利于改善患者免疫功能并降低相关炎症因子水平。乔静等[26]为探究中药贴敷联合非甾体抗炎药治疗SAT 的临床疗效，选取本院162 例亚急性甲状腺炎患者进行临床对照研究，治疗组采用中药外敷联合双氯芬酸钠缓释片，对照组仅给予双氯芬酸钠缓释片，干预8 周。研究结果表明，经中药外敷干预更有利于甲状腺功能恢复，进一步减轻炎性反应，在降低SAT 复发率及甲减发生率方面有积极意义。毛小周等[27]选取60 例SAT 患者，分为治疗组和对照组，两组均采用非甾体类抗炎药及糖皮质激素等西医基础疗法，治疗组在此基础上采用中药封包（黄药子，三棱，莪术，山慈姑，大黄，半枝莲等），干预2 周后：对照组总有效率为73.33%；观察组总有效率可达93.33%。中药封包疗法可明显缓解患者甲状腺疼痛及肿胀，具有操作性强及方便、实用等特点，值得临床推广。洪兵等[28]以激素治疗为基础运用夏银散膏外敷治疗SAT，经研究结果表明，中药外敷治疗SAT 较单用激素治疗能更有效地缓解患者的临床症状，疗效明确。

6 针灸疗法

除中医药治疗外，针灸也可运用到本病的治疗中，李心虹[29]将本病归为“瘿病”的范畴，早期辨证在肝、胃二经，取人迎、太冲、足三里、阳陵泉等穴以达清肝泻火、活血散结之效。后期从心、脾、肾三经着手，取内关、神门、三阴交、肾俞等穴位以达补益心脾，温肾助阳；临床疗效显著。卢继东等[30]从艾灸可通经活络、消肿散结的功效出发，采用隔姜灸（灸穴取阿是穴、足三里、关元、气海）联合糖皮质激素口服治疗SAT 患者41 例，观察8 周后结果表明，经隔姜灸联合治疗的患者临床疗效明显优于单纯糖皮质激素治疗组，且副作用少。

小 结

中医虽可根据病因病机及临床症状的不同予以辨证论治，疗效突出，但对该病的研究和治疗仍存在一定的局限性：①在诊疗方面，当代医家对该病的认识存在主观性及经验特征，在中医辨证分型及治法方药等方面缺乏统一性。②在临床研究方面，对本病的研究缺乏多中心、大样本的中医临床及实验研究。③在临床用药方面，中药效方缺乏普及，中成药制剂的运用范围存在一定的局限性。如何充分发挥中医药特色，尚需进一步研究。