电针治疗脑卒中后痉挛性瘫痪系统评价*

李萌，王恩龙

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110000

2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110000

脑卒中后痉挛性瘫痪（Post-Stroke Spastic Paralysis，PPSP）是中风后最常见的后遗症之一。主要是由于上运动神经元受损失去对下运动神经元的控制，引起牵张反射亢进所致，出现上肢屈肌张力增高和下肢伸肌张力增高，可见肩关节内旋，足内翻、足下垂，腕关节呈折刀样改变，手指关节、髋、膝、踝关节僵硬等表现[1][2]，严重影响患者运动功能恢复和日常生活质量。近年来，电针作为中医传统疗法，通过降低和调节下运动神经元和周围神经的兴奋性来降低痉挛性瘫痪患者患肢的肌张力，是临床中常用的一种治疗方法[3]。目前临床有许多电针改善中风后肌张力增高的随机对照实验，但缺少真实可靠的证据支持，本研究将通过对国内外电针治疗脑卒中后痉挛性瘫痪的随机对照试验（RCT）进行系统评价和Meta 分析，以验证其疗效，为临床应用提供循证依据。

资料与方法

1 文献检索

计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中文科技期刊数据库（重庆维普）、中国生物医学文献服务系统SinoMed、PubMed、Cochrane Library、Web of Science 数据库，各个数据库检索时间均为建库至2020 年3 月。语种为中、英文。中文检索词为“电针”、“痉挛性瘫痪”、“肌张力增高”、“痉挛”、“卒中”、“中风”、“脑血管病”等。

万方检索公式全部：主题：（电针）*主题：（肌张力增高+痉挛性瘫痪+痉挛）*主题：（中风+卒中+脑血管病+脑梗死+脑栓塞+脑缺血+脑出血+腔隙性脑梗死）*主题：（随机对照）；中国生物医学文献服务系统SinoMed 检索公式：（（“随机”[ 常用字段：智能]）OR（“随机对照”[常用字段：智能]）OR（“随机对照试验”[不加权：扩展]））AND（“电针”[不加权：扩展]）AND（（“痉挛性瘫痪”[常用字段：智能]）OR（“肌张力增高”[常用字段：智能]）OR（“痉挛”[不加权：扩展]））AND（（“腔隙性脑梗死”[常用字段：智能]）OR（“脑栓塞”[常用字段：智能]）OR（“脑血管病”[常用字段：智能]）OR（“脑出血”[不加权：扩展]）OR（“脑缺血”[不加权：扩展]）OR（“颅内栓塞”[不加权：扩展]）OR（“脑梗死”[不加权：扩展]）OR（“脑血管障碍”[不加权：扩展]）OR（“卒中”[不加权：扩展]）OR（“中风”[不加权：扩展]））。

PubMed、Cochrane Library 以“Electroacupuncture”“Stroke”“Cerebrovascular Disorders”“Spastic paralys is”“Spasm”“RCT”“randomized”等作为检索词进行检索。

2 一般资料

①研究类型：临床随机对照试验（RCT），不受语种、发表类型限制。②研究对象：临床明确诊断为脑卒中同时合并肢体痉挛性瘫痪的患者。患者来源、种族、性别、卒中类型不限。③干预措施：对照组采用传统针刺或单纯康复训练，治疗组采用电针或电针结合康复训练，疗程一致，且均≥15d，其他干预措施如常规药物等基础治疗在两组间一致。④结局指标：结局指标包括有效率、改良的Ashworth 量表（MAS）、简式Fugl-Meyer 评分法（FMA）、改良Barthel 指数量表（MBI）、神经功能缺损程度评分（NDS）、临床痉挛指数（CSI）等。

3 排除标准

①研究类型没有明确交代（非临床随机对照试验）；②动物试验；③综述、经验总结类文献；④重复发表的文献；⑤无法提取有效结局指标的研究；⑥无法获取原文的研究；⑦结局指标不一致的研究；⑧非中风所致的痉挛性瘫痪。

4 文献筛选与资料提取

①文献筛选：初筛，由2 名研究者对检索出的文献进行整理，剔除重复文献，通过阅读标题和摘要，排除综述、系统评价和动物试验等。复筛，余下文献下载全文并仔细阅读，根据制定的纳入排除标准，确定最后纳入本次研究的文献。以上过程由2 名研究员独立完成，如果遇到分歧则双方讨论达成一致或请第3 位研究员裁定。②资料提取：对最终纳入的文献进行资料提取，提取内容包括样本量、研究对象性别、年龄、病程、干预措施、疗程、结局指标等。以上过程由2名研究员独立进行并交叉核对，如果遇到分歧则双方讨论达成一致或请第3 位研究员裁定。

5 文献质量评价

2 名研究者依据Cochrane 协作网偏倚风险评价工具给出的6 个条目对纳入的研究进行质量评价，主要评价条目包括：随机分配方法、分配方案隐蔽、盲法的设置、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源。分别以“高风险（HighRisk）”“低风险（LowRisk）”“不清楚（Unclear）”作出质量评价。

6 资料分析

选用RevMan5.3 软件进行Meta 分析。纳入文献的二分类变量采用相对危险度（RR）描述，连续型变量采用均值差（MD）描述，两种资料均以95%可信区间（95%CI）进行表达，P＜0.05 表示结果具有统计学意义。首先要判断纳入文献的异质性，异质性检验的统计量为I2及P 值，当P≥0.1 且I2≤50%，说明研究间无明显异质性，采用固定效应模型合并效应量进行Meta 分析；当P＜0.1 或I2＞50%，说明研究间存在异质性，需要寻找存在异质性的因素，如疗程、干预措施的不同，需要进行亚组分析，或通过敏感性分析排除可能有异质性的研究，重新合并效应量，观察结果是否发生变化。如果利用亚组分析、敏感性分析、Meta回归等方法均无法找到异质性原因，且异质程度在可接受的范围，则采用随机效应模型进行Meta 分析。如果I2＞85%时表示存在高度异质性，不可进行合并效应量，则采用描述性分析，需谨慎解释研究结果。

结果

1 文献检索流程和结果

按检索策略和资料收集的方法，各数据库共检索文献469 篇，其中CKNI 检出180 篇，VIP 检出29 篇，万方检出159 篇，CBM 检出101 篇，使用NoteExpress软件剔除重复文献225 篇，阅读题目删除文献30 篇（其中综述类2 篇，系统评价3 篇，动物实验25 篇），对余下的214 篇文献阅读题录及摘要剔除155 篇（其中干预措施不一致127 篇，非痉挛性瘫痪27 篇，非中风1 篇），对剩余的59 篇文献进行全文下载，阅读全文排除非RCT，实验设计不严谨，无法获取全文，结局指标不一致等共48 篇，最终纳入文献11 篇[4-14]。文献检索具体流程图见图1。

图1 文献检索流程图

2 纳入文献的基本特征

纳入的11 篇文献中，共有研究对象879 例，样本量在60～132 例之间，其中治疗组439 例，对照组440 例，纳入文献发表年限在2007～2019 年之间。治疗组采用基础治疗配合电针加康复训练，对照组采用基础治疗配合普通针刺加康复训练，或基础治疗配合康复训练。结局指标中选用有效率的6 项[4，8，11-13][14]，选用改良的Ashworth 量表（MAS）5 项[6，9-11，13]，选用简式Fugl-Meyer 评分法（FMA）7 项[6，8-12，14]，选用改良Barthel 指数（MBI）6 项[6，9-12，14]，选用NDS[5，7]和CSI[5，7]各2 项。对所纳入的研究提取样本量、年龄、病程、干预措施、疗程、结局指标几个方面的资料，纳入文献的基本情况见表1。

3 纳入文献的质量评价

纳入11 篇文献，均为中文文献。在随机分配方面，9 篇[4-5，7-12，14]文献明确随机分配方法，另2 篇[6，13]文献仅提及“随机”字样，无法确定是否符合真正的随机分配方法。在分配隐藏方面，仅有1 篇[11]文献明确实施了随机分配隐藏，其余研究均未提及是否实施分配隐藏，故存在一定的选择性偏倚。在盲法的实施方面，11 篇文献均未提及使用盲法，故存在高偏倚风险。在数据完整性方面，11 篇文献全部数据均纳入结局分析，数据无缺失。在选择性报告偏倚方面，11 篇文献中的结局指标全部报告完整，无选择性报告偏倚。在其他偏倚基线比较方面，其中有6 篇[5，7-9，12-13]文献进行了明确完整的统计学分析，交代基线资料具有可比性；另5 篇[4，6，10-11，14]仅提及统计结果，交代基线资料具有可比性。纳入文献的质量评价结果见图2 和图3。

表1 纳入文献的基本情况

4 Meta 分析结果

4.1 总有效率 共纳入6 篇[4，8，11-14]文献，经过异质性检验，异质性结果分析I2=0%＜50%，且Q 检验的P=0.50＞0.1，提示本次研究纳入的6 篇文献之间的异质性不具有统计学意义，选择固定效应模型进行Meta分析。6 篇研究汇总效应量，RR=1.27，95%CI[1.16，1.40]，合并效应量检验Z=4.95，P＜0.00001，差异具有统计学意义，在总有效率方面，电针组优于对照组。见图4。

4.2 改良的Ashworth 量表（MAS）评定 共纳入5篇[6，9-11，13]文献，经过异质性检验，异质性结果分析I2=27%＜50%，且Q 检验的P=0.24＞0.1，提示本次研究纳入的5 篇文献之间异质性不具有统计学意义，可以选择固定效应模型进行Meta 分析。对本次研究的5篇文献进行敏感性分析，无任何一篇文献对本次Meta分析的结果造成很大干扰，意味着本次研究具有较好的稳定性。5 个研究汇总的MD 值为-0.36，95%置信区间为-0.57～-0.16，且具有统计学意义（Z=3.47，P=0.0005＜0.05），提示采用MAS 评定，电针组疗效优于对照组。见图5。

4.3 简式Fugl-Meyer 评分法（FMA）评定 共纳入7篇[6，8-12，14]文献，经过异质性检验，I2=64%＞50%，且Q检验的P=0.01＜0.1，提示本次研究选择的文献之间的异质性具有统计学意义，需要进行异质性的查找。见图6。对本次的7 篇文献进行敏感性分析，发现雷波2017 对异质性影响较大，分析原因该篇文献治疗疗程为2w，和其他研究相比疗程相对较短，去掉该研究后再次进行异质性检验，结果显示余下的6 篇文献不存在异质性（I2=0%＜50% 且P=0.71＞0.1），排除后采用固定效应模型进行Meta 分析。6 篇[6，8，10-12，14]研究汇总的MD 值为10.55，95%置信区间为8.76～12.34，且具有统计学意义（Z=11.54，P＜0.00001），提示采用FMA 评定，电针组疗效优于对照组。见图7。

图2 纳入文献的风险偏倚评估图

图3 纳入文献的偏倚风险汇总图

图4 总有效率评定Meta 分析

图5 改良的Ashworth 量表（MAS）评定Meta 分析

图6 简式Fugl-Meyer 评分法（FMA）评定Meta 分析（Ⅰ）

4.4 改良Barthel 指数（MBI）评定 共纳入6 篇[6，9-12，14]文献，经过异质性检验，异质性结果分析I2=31%＜50%，且Q 检验的P=0.21＞0.1，提示本次研究的6 篇文献之间的异质性不具有统计学意义，可以选择固定效应模型进行Meta 分析。6 篇研究汇总的结果MD=6.85，95%CI[5.16，8.53]，具有统计学意义（Z=7.95，P＜0.00001），提示采用MBI 评定，电针组疗效优于对照组。见图8。

图7 简式Fugl-Meyer 评分法（FMA）评定Meta 分析（Ⅱ）

图8 改良Barthel 指数（MBI）评定Meta 分析

4.5 神经功能缺损程度评分（NDS）评定 共纳入2 篇[5，7]文献，经过异质性检验，异质性结果分析I2=0%＜50%，且Q 检验的P=0.68＞0.1，提示本次研究的2 篇文献之间的异质性不具有统计学意义，可以选择固定效应模型进行Meta 分析。2 篇研究汇总的结果MD=-2.61，95%CI[-3.01，-2.20]，具有统计学意义（Z=12.54，P＜0.00001），提示采用NDS 评定，电针组疗效优于对照组。见图9。

4.6 临床痉挛指数（CSI）评定 共纳入2 篇[5][7]文献，经过异质性检验，异质性结果分析I2=0%＜50%，且Q 检验的P=0.97＞0.1，提示本次研究的2 篇文献之间的异质性不具有统计学意义，可以选择固定效应模型进行Meta 分析。2 篇研究汇总的结果MD=-1.11，95%CI[-1.60，-0.62]，具有统计学意义（Z=4.45，P＜0.00001），提示采用CSI 评定，电针组疗效优于对照组。见图10。

4.7 发表偏倚 由于各项结局指标纳入的文献数量较少，未进行漏斗图分析。

讨 论

图9 神经功能缺损程度评分（NDS）评定Meta 分析

图10 临床痉挛指数（CSI）评定Meta 分析

现代研究认为脑卒中痉挛状态是由于上运动神经元（锥体束）损害使得对脊髓的易化作用消失，脊髓前角的α 运动神经元和γ 运动神经元相互作用失衡，导致病理性牵张反射的亢进[15]。中医认为中风是由于阴阳失调、气血错乱，脑脉阻塞或血溢脑脉外所致。脑卒中后痉挛状态属于中医学“筋病”“筋痹”等范畴，病因病机是由于阴阳失衡、气血失于对筋脉的濡养所致。临床中针刺操作简便、价格便宜、疗效明显，逐渐被患者认可。电针是在针刺的基础上，将电针机连接在毫针上，通过微量低频脉冲电流治疗脑卒中后痉挛性偏瘫。电针不同部位和不同频率电流的使用，在临床中都取得了明显且优于一般传统疗法的疗效[16]。

本次系统评价对所纳入的11 项研究，879 例研究对象，分别以有效率、改良的Ashworth 量表（MAS）、简式Fugl-Meyer 评分法（FMA）、改良Barthel 指数（MBI）、神经功能缺损程度评分（NDS）和临床痉挛指数（CSI）为评价指标，评价患者在施加干预措施（电针加康复训练）前后的痉挛状态和日常生活能力，通过Meta 分析证据显示电针在改善脑卒中后肢体痉挛状态，提高日常生活能力方面有一定疗效。但由于纳入的文献数量较少，且选取的一致评价指标的研究较少，所以本次研究结果具有一定局限性。除此之外，本次研究中选取的11 篇研究全为中文文献，文献中的随机对照实验仅有1 篇提及分配隐藏，还有部分仅提及“随机”并未仔细描述随机分配方法。由于电针及针刺的特殊性，对研究对象难以实施盲法，且所纳入的研究均未提及此因素对结果的影响，所以纳入文献的质量普遍不高。而电针治疗由于手法和穴位的不同，也可能造成偏倚的产生。

综上所述，电针治疗脑卒中后痉挛性瘫痪在临床疗效、痉挛状态改善和日常生活能力提高等方面均有明显疗效，但由于以上多种因素对结果的影响，仍需选择更多高质量的研究。且由于针刺、电针等疗法在手法和治法上的的多样性、特殊性，今后临床试验工作者应重视分配方案的隐匿和盲法的实施，严格规范地进行临床试验设计以提高RCT 的质量，为临床提供更加真实可靠的循证医学证据。