针灸治疗脑卒中后失语临床研究进展*

安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230061

失语症是卒中最常见和持续时间最长的后遗症之一，约21%～38%的急性卒中存活者伴有言语障碍，其中16%～31%的患者持续到慢性卒中后阶段[1]。失语症是一种语言和书面语言表达和/或理解的获得性障碍，这种障碍通常是由于大脑的额叶、颞叶和顶叶与语言相关的区域以及它们之间的神经通路的病变所致。根据文献报告，约1/4 的中风幸存者患有言语或语言障碍[2]，其中30%～42%的患者有语言障碍需要护理。因此对生活质量的负面影响比任何其他疾病（包括癌症和阿尔茨海默氏病）还要严重，其严重程度预示着中风后的自主功能的恢复不佳[3]。可见，帮助失语症患者恢复语言功能是临床康复的迫切需要。卒中人群所经历的失语是一种后天的语言障碍，影响到说话、理解、读和写的能力。沟通障碍可能导致自我认同、社会关系的丧失，并能“掩盖”失语症患者的内在能力，这可能进一步影响其情绪。由于这些沟通障碍，中风保健专业人员可能难以利用心理谈话进行评估和治疗一般人群中的抑郁症患者[4]。目前对失语症的治疗主要以语言康复训练为主，同时，配合药物或其他治疗方法[5-8]。

针灸，是祖国医学中最常用的一种治疗方法。有研究表明针灸结合语言康复训练治疗中风后失语症能够更好地改善语言功能，明显提高治疗的总有效率，值得临床推广应用[9]。现就近年来针灸治疗脑卒中后失语的临床研究进展综述如下。

脑卒中后失语症机制

人脑是广泛分布的皮质和皮层下系统的集合，它们可以灵活地相互作用，以实现认知功能。R-fMRI研究已经定义了与大脑功能区域相对应的分层和分布式的大脑网络。虽然卒中造成的结构损伤是局灶性的，但局部损伤也会影响其他大脑区域的功能。这组直接受损或间接受影响的区域依次嵌入到一个更大的功能系统中，该系统与大脑中的其他系统处于动态平衡状态。当左脑损伤引起的中枢神经系统平衡被打破时，两个半球之间的兴奋不平衡，同侧半球对对侧半球抑制减弱，甚至消失，导致右半球语言区域兴奋性相对增加，不利于语言功能恢复，甚至导致失语加重[10]。先前的工作证明了R-fMRI 可以用来识别与卒中后大量行为缺陷相对应的广泛的功能连接中断模式。与健康的大脑相比，卒中的常见表现形式是大脑半球之间的同位整合减少，不同大脑系统之间的半球内隔离减少。这两种变化都与网络模块性的降低相一致，卒中患者中包括未受影响的大脑半球都能观察到这样的变化[11]。最近的一项研究发现，失语症患者治疗后叙事能力的改善与卒中后几个月静息状态网络模块性的改善有关，患者通常会恢复最初临床缺陷的40%～70%。在病变边界的几毫米范围内观察到感觉和运动功能重新定位的证据。在恢复的同时，还观察到与远离病变的部位连接的正常化。人们对卒中后大脑网络在更大的时空尺度上是如何变化的知之甚少，局部和全脑变化的行为相关性尚不清楚。

失语症通常导致一系列语言缺陷，极大地损害沟通能力和功能独立性。失语症的恢复是一个复杂的过程，可能涉及促进或干扰语言结果的神经变化。因此，失语症的治疗应该集中在恢复或重组有益的神经变化。了解神经改变是失语症治疗的基础，如何诱发这种神经改变，对于开发新的有效的新治疗方法、改进现有治疗方法和预测治疗反应是至关重要的。神经可塑性是神经网络系统为适应内外环境变化而在结构和功能上发生改变的一种能力，是神经系统损伤和修复的生理基础。

中医理论认为，中风后失语症主要在风、痰、瘀三方面，三者相互为因果，中风失语症要点为痰瘀日久，化火生风，痰随风动，升降无常，流窜经络，蒙闭清窍，阻于脉络而成瘀，血瘀脉阻，脑失所养，神昏失语。

针灸治疗中风失语症的作用机制

针灸治疗中风失语症的可能有多方面机制[12]。①促进脑血流的改善。针灸头皮穴位可增加皮层血流量，改善皮质缺氧状况；针灸头皮穴位也促进了患侧侧支循环的建立和神经通路的重建；还可以调节神经内分泌系统和血管的收缩和舒张功能，减少神经和血管内皮细胞释放的血浆内皮素，改善病变部位的血流量，促进脑细胞功能的恢复；②降低血粘度。针刺能显著改善血液流变学指标，亦是可能的机制；③提高脑能量代谢。王春南等通过对比脑血流图、脑葡萄糖代谢及功能性磁共振检测发现，针刺后语言活动区葡萄糖代谢提高显著[13]。

中风性失语症的针灸治疗方法

中风失语症常用的针灸方法有舌针、头针和体针，或其中2 种或甚至3 种方法的组合。选择合适的穴位（或部位）对取得良好的治疗效果起着重要的作用。虽然不同的治疗师选择了不同的治疗中风失语症的穴位，但使用频率最高的是廉泉（RN23）、金津（前HN 12）、玉液（前HN 13）、通里（HT 5）、风池（GB 20）、内关（PC 6）、百会（DU 20）、第一、第二和第三语言区，三阴交（SP 6）、哑门（DU 15）、足三里（ST 36）和上廉泉（LI 9）。舌针通常被认为是一种有效的方法，并被广泛应用。

1 舌针

舌针最常用的方法是点刺放血疗法。常选金津（前HN12）和玉液（前HN13）治疗急性中风后的失语症。亦有学者采用水平穿刺法和深层穿刺法治疗中风失语症。水平穿刺法是指从舌的一侧向另一侧穿刺，深层穿刺法是从舌尖、两侧或下方的穴位向舌根深刺[14][15]。还有学者对舌针进行改良，并配合Schuell 刺激疗法治疗卒中后轻中度运动性失语症，改良型舌针以点刺为主，并不求针刺出血，也取得较好的临床效果[16]。舌针疗法是用针刺入舌体中的一些特定的穴位来达到治疗疾病的目的，是中医理论与现代医学指导下产生的一种新的微针疗法。通过针刺，可以激活与舌体有联系的神经网络，最终起到疏通经气、活血通络、醒脑益智的作用，而且能促进舌体的运动，对语言恢复有一定的帮助。传统的舌针治疗通常选取金津、玉液穴，施以提插捻转至出血，舌针施治时间更短，治疗方法更简便，使患者更容易接受，依从性更强。

2 头针

根据失语症的类型进行不同语段的针刺治疗是最常用的方法。针灸师在运动性失语、感觉性失语、混合性失语中使用头部言语一区、言语二区、言语三区，言语一区与言语二区合用的比例最高。一些针灸师用低频电波头部留针持续刺激提高疗效[17]。刘子芳等观察影像MRI 定位后头针联合醒脑静治疗脑卒中失语症的临床疗效，治疗组患者根据病变部位不同给予个性化辩证头针治疗，治疗3 个月，对患者进行评价，结果显示，治疗组的有效率高于对照组[18]。宋兆瑛等观察头针联合电针治疗缺血性脑卒中后失语症的临床疗效，发现头针联合电针可明显改善缺血性脑卒中后失语症患者的语言理解、表达及沟通能力[19]。金荣祥观察头针联合语言康复训练对脑卒中后运动性失语症患者疗效，发现头针联合语言康复训练对脑卒中后运动性失语症患者有较好的疗效[20]。头针疗法可以通过针刺激活大脑电活动，从而促进重建神经轴突连接，改善脑循环，增加大脑皮层缺血区的血液供应，还能够清除自由基，保护大脑中的神经细胞，增强抗氧化效果，最终调节神经细胞改善患者失语的状态。

3 体针

体针疗法是治疗中风后失语症的常用方法。针灸师根据自己的临床经验选择合适的穴位。内关、通里、哑门和廉泉是常用的腧穴，有时通过辨证配穴。如风痰上扰证常配丰隆穴，肾虚证多用太溪、复溜，肝阳上亢证以太冲为主，气血两虚证以足三里穴为主，血瘀证以血海穴为主。王刚等采用针刺及心理疗法配康复训练治疗122 例中风后运动性失语患者，体针选取哑门、关冲、天鼎、间使，关冲点刺放血，哑门、间使、天鼎平补平泻。从谈话评分、言语理解评分、复述评分、命名能力评分等方面评价患者的恢复程度，结果说明针刺能明显改善中风后失语症[22]。体针疗法治疗失语症临床应用广泛，不同的研究采用针刺不同合的穴位组合，临床报导均得出一致性的结果，但是针对其发挥作用的机制还需更深层次的研究。

4 针灸康复结合疗法

近年来，上述单一的治疗方法很少作为卒中后失语症的主流疗法，越来越多的治疗师倾向于将上述两种或三种方法结合起来治疗中风后失语症。除头皮针加舌针外，其他疗法的组合亦很常见。此外，西医广泛认可的治疗失语症的语言疗法越来越多地被中医所采用，很多针灸师将针灸疗法与语言训练结合起来，用于治疗脑部疾病引起的失语症。贾瑞芝等观察针刺配合言语训练治疗中风失语的疗效，主穴：人中、百会、内关、极泉、委中、三阴交、风池、廉泉、合谷、金津、玉液；配穴：通里、丰隆、太溪、太冲，针刺同时配合常规的言语训练，结果显示综合疗法效果优于任何一种单一疗法[23]。肖建华等探讨神经肌肉电刺激辅助针刺、语言训练治疗缺血性卒中后运动性失语症的疗效，所有患者均进行针刺、语言训练治疗，观察组在此基础上进行神经肌肉电刺激治疗。结果表明，观察组的近期总疗效显著高于对照组，患者的语言功能显著提高，NIHSS 评分显著降低，CADL-T 评分升高，全血低切黏度、全血高切黏度以及血浆黏度等血液流变指标显著低于对照组[24]。刘兢采用针刺不同腧穴组方联合Schuell 语言训练治疗缺血性脑卒中后失语症，观察治疗后临床疗效及各组之间的疗效差异。结果表明，针刺百会八阵穴联合Schuell 语言训练能够提高脑卒中后失语症患者的临床疗效，提高阅读能力、口语表达能力、听力理解能力，且综合治疗组疗效优于任何单一疗法组[25]。杨彬彬等观察舌针联合言语训练在奥瑞自理模式下治疗脑梗死后运动性失语的临床疗效，观察组给予舌针刺激+神经科常用药物治疗+奥瑞姆自理模式+语言康复训练，治疗前后进行北京医院汉语语言检查法、失语商指数、功能性语言沟通能力检查法、失语症严重程度分级标准评估，结果表明，联合治疗组的临床疗效在各种评价体系评分中均优于对照组[26]。童晓南等联合颞三针和舌三针配合言语康复训练，结果发现，联合治疗更有效[27]。针灸刺激方法（例如，针刺/人工或电针、指压/穴位、热敷/灸法）、刺激部位和数量等方面各有不同，虽然以上各种综合疗法均显示了临床的有效性，但难以形成规范化的治疗方案，循证医学证据等级不高，仍需广大临床工作者继续努力。

5 针药联合

靳楠楠等研究针刺联合自拟中药益肾化痰汤治疗缺血性脑卒中后失语症的临床效果，发现药物和针刺联合使用，临床疗效更优[28]。张志兰等观察化痰解语汤联合针刺对缺血性脑卒中后失语症患者神经功能、语言功能及生活质量的影响，观察患者的临床疗效、BDAE 分级、神经功能、生活质量评分，结果表明化痰解语汤联合针剌能够有效改善患者的语言功能，中药和针刺能够优势互补，将各方法最大的效用充分发挥出来[29-30]。郗欧等联合针灸（头／体针）和鼠神经生长因子治疗脑卒中后失语患者，治疗后观察组在语言功能评分、失语商指数、功能性语言沟通能力评分、失语严重程度分级上均优于对照组，鼠神经生长因子具有神经元营养及神经轴突生长促进作用，与针刺方法进行互补，促进了患者语言的恢复[31]。以上联合治疗方案虽取得了很好的治疗效果，但相关机制的研究仍不够深入，有待进一步探讨。

小 结

针刺治疗中风后失语症取得了长足的进展，各种针法的临床报导层出不穷，临床疗效也让人刮目相看，常用的针刺方法有：舌针、体针、头针等。舌针能直接作用于舌体，激活与舌体有联系的神经网络，对语言恢复有一定的帮助。舌针施治时间更短，治疗方法更简便，使患者更容易接受，依从性更强。头针能够调节脑部神经网络，促进神经轴突连接的重建，改善脑内神经细胞的活性，保护大脑中神经细胞，最终改善患者失语的状态。而体针能够对全身进行调节，达到综合治疗的效果。除了单独治疗，针刺疗法与语言训练相结合或两种甚至三种针刺方法联合疗效更好。但是很少有研究比较不同针灸疗法对特定类型失语症的疗效，或一种针刺疗法对不同类型失语症的疗效。因此，目前尚不清楚哪种类型的失语症从哪种针灸疗法中受益最大。要解决这些问题，必须采用严格的临床科研设计，针刺的指标也必须量化，并进行多中心联合研究，才能将针灸疗法治疗卒中后失语症推向世界。