针刺治疗良性阵发性位置性眩晕复位后残余症状的Meta 分析*

黄昌荣，李丹丹，李梦瑶，周鑫，李珍，陈韬

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第二附属医院 湖南长沙 410005

良性阵发性位置性眩晕[1]（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），也称耳石症[2]，其以反复发作的短暂性眩晕或者特征性的眼球震颤为特征。当前临床上主要采用管石复位术治疗BPPV。经过复位后虽然患者临床表现明显改善，但治疗后有一部分患者出现复位后残余症状[3]，且这种症状严重影响患者生活质量，严重者还可以引发情绪及心理问题[4]。对于这种情况，目前病因及发病机制尚不明确[5]。临床目前才去改善内耳循环的药物及前庭康复[6]等治疗。中医将复位后残余症状归纳为眩晕[7]范畴，且对其病因病机认识成熟[8]。随着本病研究深入，针刺作为便捷有效的方法，逐渐用于临床治疗。因此本文利用循证医学的原理，采用系统评价的方法分析针刺治疗复位后残余症状的临床疗效，从而为临床提供更加明确的指导。

资料与方法

1 检索方法

计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、维普期刊数据库（VIP）、万方数据资源系统（WF）、中国生物医学文献数据库（CBM）、Cochrane Library、PubMed等数据库，时间为建库至2020 年5 月。采用主题词与自由词相结合的方式检索。中文检索词为针刺、良性阵发性位置性眩晕、复位后残余症状、耳石症等，英文检索词为acupuncture、benign paroxysmal positional vertigo、residual dizziness et.al。

2 纳入与排除标准

2.1 纳入标准 ①文献来源：原始文献为针刺治疗BPPV 复位后残余症状的随机对照试验，是否涉及盲法不限；②试验对象：有明确诊断标准，诊断为BPPV复位后残余症状的患者，年龄、性别、病程等不限；③干预措施：治疗组采用针刺或者结合其他治疗措施，对照组采用针刺以外的任何治疗方法，包括空白对照组。④疗效指标：眩晕残障量表[9-10]（dizziness handicap inventory，DHI）评分、总有效率。

2.2 排除标准 ①重复发表的文献；②综述、经验总结等文献；③无诊断标准或者诊断不明确文献；④干预措施，对照组采用针刺治疗；⑤疗效评定不规范，结果不详细等。

3 文献筛选与数据提取

3.1 文献筛选 由2 名研究者独立筛选文献，提取资料，相互审核，当遇到分歧时由第3 名研究者决策。

3.2 资料提取 根据Cochrane 评价手册规定，提取资料包括一般资料（作者，文献来源等）、质量资料（分配隐藏、随访、盲法等）、干预措施（治疗措施、对照措施、疗程等）、疗效指标（DHI 评分、总有效率等），并将上述资料绘制成表格。

表1 纳入文献的基本特征

4 文献质量评估

根据Cochrane 手册推荐的偏倚风险工具，对纳入的文献进行质量评估。

5 统计学方法

采用Cochrane 提供的统计软件Review Manage 5.3 对所收集的数据进行统计分析。首先对纳入的文献进行异质性分析，若异质性检验得到的结果为P＞0.10 或I2＜50%时，其具有同质性，选择固定效应模型；若结果为P≤0.10 或I2＞50%，不具有同质性，则进行异质性分析和处理，根据具体情况进行亚组分析及敏感性分析处理，若依然无法消除异质性，可认为存在异质性。计数资料用相对危险度（RR）表示，计量资料用加权均数差（WMD）表示，并计算95%可信区间（CI），文献发表性偏倚用漏斗图分析。

结果

1 检索结果

通过文件检索，初步检索文献，经过NoteExpress去重排除文献，剩余文献再经过阅读题目和文献摘要排除文献，之后纳入文献篇全文阅读，排除不符合标准文献，最终纳入文献6[11-16]篇，纳入文献筛的基本特征见表1，文献筛选流程图见图1。

2 文献偏移风险评价

纳入的文献中，其中6 篇文献都采用了随机方法分组；仅有1 篇[14]文献提及分配隐藏，3 篇文献[13-15]提及盲法，其余文献均未清楚提及盲法和分配隐藏方法；纳入文献均数据完整；1 篇文献[11]提及未存在明显报告偏倚，其余文献未清楚描述；5 篇文献[11-15]提及其他偏倚，见图2。

3 Meta 分析结果

图1 文献筛选流程图

图2 纳入研究的偏倚风险分析图

3.1 总有效率 纳入的4 篇文献[11，13，14，16]均采用总有效率作为疗效指标，其中治疗组115 例，对照组115例，进行异质性检验，P=0.67，I2=0%，其具有同质性，所以采用固定效应模型，总有效率为计数资料，因此采用相对危险度（RR）表示，合并效应值，RR=1.24，95%CI[1.11，1.40]，Z=3.66，P＜0.01，差异具有统计学意义，提示治疗组的疗效明显优于对照组，即提示针刺组的总有效率更高，见图3。

3.2 2DHI 评分 纳入文献中有5 篇文献[11-15]提及治疗前后DHI 评分的变化，其中治疗组161 例，对照组158 例，进行异质性检验，P＜0.01，I2=72%，其具明显异质性，因此采用随机效应模型，DHI 评分为计量资料，因此采用加权均数差（WMD）表示，合并效应值，WMD=-11.76，95%CI[-13.82，-9.71]，Z=11.23，P＜0.01，差异具有统计学意义，提示治疗组降低DHI评分优于对照组，即针刺组疗效更明显。因存在明显异质性，故进行敏感性分析，分析结果提示，去秦旭旭的文献后，I2=48%，异质性较前减少，合并效应值后，结果仍提示治疗组减少DHI 评分仍优于对照组，见图4、5。

3.3 偏倚分析 因纳入的RCT 少于10 篇，故未制作漏斗图评估偏倚风险。

讨 论

管石复位术[17]是治疗BPPV 主要的治疗方式，但是复位后患者还可能出现复位后残余症状，并且严重影响患者的生活质量，甚至诱发情绪障碍等。因此探索本病的治疗称为临床相关研究热点。因为本病因及发病机制尚不清楚，相关指南推荐的治疗方法仍不明确。而且前庭康复、药物治疗等方式存在治疗周期长、副作用大等缺点[18]。相比之下，中医针刺治疗成为复位后残余症状存在一定的优势。因此称为临床研究的新热点。中医将本病归于“眩晕”范畴，认为本病病位在脑，与肝脾肾密切相关[19]。针刺以经络学说为基础，通过针刺[20]相关穴位，调节全身脏腑[21]，达到治疗本病的目的，并取得了相关临床疗效。因此，对于其临床疗效研究值得挖掘，从而促进临床应用。

图3 总有效率Meta 分析森林图

图4 DHI 评分Meta 分析森林图

图5 DHI 评分敏感性分析图

本研究共纳入6 篇文献进行系统评价，结果提示针刺治疗复位后残余症状，降低DHI 评分及总有效率均优于对照组。而且DHI 评分的敏感性分析中，针刺治疗组降低DHI 评分仍优于对照组，证实了结果的稳定性。因此，提示了针刺治疗复位后残余症状的作用。

但是本研究还存在许多不足之处，本研究纳入文献质量较低，无外文文献，其随机对照试验设计不严谨，为满足循证医学标准，且阳性结果易发表，阴性结果易漏失。此外，纳入研究的样本总量小，且相关疗程等并非一致，从而影响结果的真实性。综上所述，下一步仍需要更多高质量、多中心、大样本的临床研究，从而进一步验证针刺治疗复位后残余症状的有效性。