腹腔镜结肠癌全系膜切除术临床疗效观察及预后探讨

李 彬，李 平

(四川友谊医院普外科，四川 成都 610000)

结肠癌(Colon cancer，CC)是消化道最常见恶性肿瘤之一，约占恶性肿瘤发病率第三位[1，2]。好发于乙状结肠与直肠交界处，常呈溃疡型。CC患者早期症状隐匿，多数患者出现症状时即为中晚期[3]，因而总体死亡率仍较高。如何进一步提高CC患者的疗效是胃肠外科领域关注的热点之一。根治性切除仍然是CC患者目前最为有效的治疗手段。近年来肠癌全结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)理念的提出在CC根治中具有重要意义，明显提高了CC患者根治效果和生存率[4]。随着腹腔镜手术技术的发展与进步，凭借其创伤小、疼痛轻、术后并发症较低、预后较好以及良好的术后腹壁切口瘢痕美容效果等优势在CC患者临床应用中取得了较为满意的治疗效果。有学者[5]研究发现，运用CME理念行腹腔镜结肠癌根治术疗效满意。为比较CME理念对于传统开腹手术与腹腔镜手术对CC患者的疗效与预后，笔者对2016年8月至2019年8月我院普外科收治的84例CC患者分析总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料经过我院伦理委员会批准，将2016年8月至2019年8月我院普外科收治的CC患者84例纳入研究，纳入标准：①通过结肠镜活检并进行病理诊断确定为CC且临床分期为Ⅰ～Ⅲ期的患者；②影像学检查无转移；③既往无手术史CC手术史或放化疗史；④可耐受手术治疗；⑤患者知情同意并自愿参加本研究。排除标准：①合并肠梗阻等急诊患者；②既往腹部其他类手术史；③合并心肝肾等严重器质性病变；④临床资料不全；⑤合并精神科疾病，存在认知功能障碍。按照手术方法不同分为腹腔镜组44例和开腹组40例，腹腔镜组男25例，女19例，年龄(61.62±6.34)岁；开腹组男22例，女18例，年龄(59.86±6.13)岁，两组患者年龄、性别、病理类型、肿瘤分期比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法所有手术操作均由同一组医生完成。腹腔镜组：患者平卧全身麻醉；首先经患者脐部切开1 cm逐层进入腹腔，继之在脐附近约8 cm打孔，建立人工气腹并控制腹内压在(12～14 mmHg)范围，置入腹腔镜探查；明确肿瘤部位、大小，有无肿瘤种植转移等；右半结肠沿肠系膜上静脉血管投影处切开后腹膜，左半结肠沿肠系膜下动脉根部切开后腹膜，横结肠沿系膜根部切开后腹膜，沿筋膜间隙解剖分离；清扫肠系膜血管根部淋巴结；并高位结扎血管，游离切除肠管。开腹组：采用开腹方式进行CME操作。全身麻醉下，根据病变部位选择相应切口长约15～20 cm，探查腹腔明确病变，常规方式行CME；切除病变的肠管并清扫各段肠系膜与血管根部淋巴结。

1.3 观察指标观察比较两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量等术中指标；及术后通气时间、住院时间、并发症发生情况；出院后通过电话随访一年，比较两组患者局部复发率、远处转移率以及无瘤生存率，采用癌症治疗功能评价系统(functional assessment of cancer therapy，FACT)量表体系中的共性模块 (generic scale，FACT-G)评估患者的生存质量[4]，主要是通过患者的生理、社会/家庭、情感及功能状况进行评估，量表总分0～108分，分数越高代表患者生存质量越好。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0对数据进行统计分析。计量资料的统计描述以均数±标准差表现，采用t检验；计数资料以例数(百分比)形式表示，采用χ2进行比较。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中相关指标比较腹腔镜组患者手术时间显著长于开腹组，术中出血量显著低于开腹组(P< 0.05)，但两组患者淋巴结清扫数量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量情况比较

2.2 两组患者术后恢复相关指标比较腹腔镜组患者术后通气时间、住院时间和并发症发生率均明显低于传统开腹组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表3。

表3 两组患者术后通气时间、住院时间、并发症发生情况比较

2.3 两组患者术后预后情况比较两组患者局部复发率、远处转移率、无瘤生存率比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表4。

表4 两组患者术后随访局部复发率、远处转移率以及无瘤生存率比较 [n(%)]

2.4 两组患者术后生存质量评分比较两组患者术前生存质量FACT-G评分差异无统计学意义(P> 0.05)；术后3个月以及6个月腹腔镜组患者FACT-G评分均优于开腹组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表5。

表5 两组CC患者术前、术后3个月以及6个月的FACT-G评分情况比较 (分)

3 讨论

在我国随着现代生活方式的渐趋西化以及社会压力的增加，尤其是饮食红肉摄入量增加，CC正呈现持续增长的趋势。而外科学理念也不断进步，现已不仅仅只是治疗疾病症状本身，同时注重选择合适的手术方式，以期在根治同时能提高患者的生命质量[6]。更加关注美容效果，心身效果等因素。传统开腹手术曾是治疗CC主要的根治方式，虽然在根治病变方面取得了较好效果。但总体疗效仍不尽人意，尤其是手术创伤大，术后恢复缓慢且患者易并发肠黏连梗阻等严重并发症，给患者身心带来了极大的痛苦[7]。

2009年Hohenberger首次提出CME理念，该研究结果显示，CME可显著降低CC患者术后5年的复发率并提高了相应的生存率，改善患者预后[8]。笔者认为CME手术理念有别与D3根治术，和膜解剖有异曲同工之处。然而手术创伤大，恢复时间长，术后可能发生的并发症多，仍是不可忽略的不足。随着腹腔镜手术等微创理念的不断推广，近年来基于CME理念的腹腔镜手术已广泛应用于各大医疗机构。具有创伤打击小、恢复快、手术视野清晰易于观察等明显优势[7]。因而受到较多学者推崇。笔者近年运用CME理念开展腹腔镜手术体会到，腹腔镜手术更有助于精准完成CME的核心质控技术指标沿胚胎学层面识别筋膜间隙，腹腔镜下更易于分离解剖病变肠段及系膜，防止因结肠系膜内血管及淋巴引流暴露而增加肿瘤播散的概率，娴熟的腹腔镜技巧可高位根部结扎血管，精准清扫淋巴结，调整切除患者癌变肠管的长度，最大可能地达到根治效果，降低复发率[9]。相关研究还发现，腹腔镜可将术中病变区域放大至数倍，有利于术中细微组织结构观察，避免或减少对微小血管及内脏神经的损伤，减少术中出血量[10]。苏超云等[11]研究发现，采用腹腔镜CME可显著缩短CC患者术后胃肠功能恢复时间，明显降低CC患者术后并发症的发生率，对患者术后外周血CD3、CD4、以及CD4/CD8 T淋巴细胞表达的影响较传统开腹手术小，提示对患者免疫功能的损伤较小。赵军礼等[12]研究发现，腹腔镜CME组较开腹组时间稍长。术后并发症发生率明显低于开腹组，术后无瘤生存率和开腹组相当，笔者认为随着腹腔镜手术技术的熟练，手术时间仍有缩短的空间。提示腹腔镜CME具有较大优势。

笔者根据本组84例CC资料，探讨了基于CME理念下腹腔镜手术与传统开腹手术对CC患者预后的影响。结果显示：两组患者术前一般资料各项指标无明显差异；腹腔镜组CC患者术中出血量低于开腹组，术后通气时间、住院时间和并发症发证率均明显低于开腹组，且生存质量FACT-G评分均优于开腹组(P< 0.05)；虽然远期疗效尚有待随访观察，近期随访显示生存率无差异。开腹组手术时间较腹腔镜组缩短(P< 0.05)。两组间淋巴结清扫数量、远处转移率、无瘤生存率等比较差异无统计学意义(P> 0.05)，然而腹腔镜CME的诸多优势是显而易见的。

综上所述，基于手术CME理念的腹腔镜手术在CC患者中应用疗效确切，具有创伤微小、并发症发生率低，预后良好，可提高CC患者生存质量，具有重要的临床应用价值，值得推广。