同期经皮肾镜取石术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的临床研究

谢 喜

(成都医学院第一附属医院泌尿外科，四川 成都 610500)

肾结石是泌尿外科常见疾病，发病率高，结石主要位于肾盏、肾盂和与输尿管的连接部位。复杂性肾结石是直径>2.5 cm的结石，多为鹿角形结石或多发性结石，以及伴有肾脏解剖结构及功能异常的结石，结石影响因素复杂，治疗难度明显增加，而且结石易残留，易复发，手术并发症多。传统开放性手术虽然结石清除率高，效果肯定，手术操作熟练，但存在手术创伤较大、术后恢复慢等不足，不宜作为首选。随着泌尿外科微创技术的发展，经皮肾镜取石术(PCNL)成为复杂性肾结石的常用手段，具有手术创伤小、适应证广和恢复快等优点，但单纯PCNL治疗仍存在一定局限性，结石清除率和手术并发症风险有待完善。输尿管软镜钬激光碎石术较好弥补了PCNL的不足，PCNL联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石成为研究热点。既往报道[1，2]指出，二者联合能缩短手术时间，提高结石取石效率。但临床对此手术方案选择同期或分期进行尚存在争议，相关报道也比较缺乏。本研究对84例复杂性肾结石患者临床资料进行回顾分析，探讨同期PCNL联合输尿管软镜钬激光碎石术的手术效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年5月至2019年10月我院泌尿外科收治的84例复杂性肾结石患者，纳入标准：①依据尿路平片(KUB)、肾脏B超或CT等影像学检查，确诊复杂性肾结石；②年龄≤70岁，精神意识清醒，均有效配合相关检查和治疗，且均保留完整的临床资料。排除标准：①凝血功能障碍、肾区手术史、重度肾积水、正接受放化疗者；②肝肾功能不全、术前2周接受过抗凝治疗、肾脏恶性肿瘤、哺乳期或妊娠期妇女、合并严重基础疾病者；③围术期相关资料不全者。按接受手术方案不同，分为同期手术组(n=39)和分期手术组(n=45)。两组基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法同期手术组接受同期单通道PCNL联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗。常规气管全身麻醉，截石位，患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管。改取俯卧位，垫高腰部，B超引导下选取肩胛线至11肋间隙或12肋下，于穹隆部使用18号穿刺针行目标肾盏穿刺，见肾结石后退出针芯，置入斑马安全导丝，使用F16～F18筋膜扩张器扩张工作通道，留置工作鞘和生理盐水滴注。经皮肾通路建立完成后，置入输尿管镜探查肾内结石，依次对肾盂、肾盏部位结石行钬激光碎石处理。依据B超复查的结石清除效果，结石残留者同期行输尿管软镜钬激光碎石术，经尿道拔除输尿管导管后置入斑马导丝，经斑马导丝置入输尿管软镜鞘(德国Wolf Fr8.5)，探及结石后，利用270 bm/200 μm激光传导光纤进行钬激光碎石，根据结石硬度和质地情况，碎石功率为0.8～1.5 J，频率10～30 Hz，灌注水压冲洗出残留结石。术毕留置双J管和肾造瘘管。分期手术组先接受单通道PCNL，经皮肾通路建立步骤和钬激光碎石术方法同上，PCNL术后依据B超和术后3～5 d KUB复查结果，结石残留者于PCNL术后1～4周择期行输尿管软镜钬激光碎石术。两组术后均给予抗生素预防感染，住院照护和并发症预防及处理均相同，均积极配合完成相关检查。

1.3 观察指标统计两组结石清除率，完成手术治疗5～7 d进行复查，B超或CT等影像检查未见结石或残余结石直径<4 mm时表示结石清除，若存在直径≥4 mm的结石，表示结石残留。记录两组手术时间、手术出血量、住院时间、住院费用和手术并发症，其中手术出血量根据纱布称重法估算，住院总费用为入院时术前检查至出院时的总医疗费用，手术并发症包括感染、发热和出血等。两组分别于术前和输尿管软镜钬激光碎石术后2 d抽取空腹外周静脉血5 ml，检测血尿酸(BUA)、血肌酐(Scr)和胱抑素C(Cys-C)水平，严格按试剂说明书操作。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标和结石清除率比较两组手术时间和手术出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后5～7 d复查，同期手术组无结石残留、残余直径<4 mm结石、残余直径≥4 mm结石分别有21例(53.85%)、15例(38.46%)和3例(7.69%)，3例残余结石直径0.42～1.14 cm。分期手术组无结石残留、残余直径<4 mm结石、残余直径≥4 mm结石分别有24例(53.33%)、18例(40.00%)和3例(6.67%)，3例残余结石直径0.45～1.09 cm。两组结石清除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。6例残余结石均位于与工作通道平行的后组肾盏或肾下盏，均择期接受体外冲击波碎石手术(ESWL)治疗，随访4周后均无结石残留。同期手术组术后住院时间和住院总费用均少于分期手术组(P<0.05)。见表2。

表2 两组围术期相关指标和结石清除率比较

2.2 两组血清BUA、Scr、Cys-C水平比较两组术前血清BUA、Scr、Cys-C水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后BUA下降，Scr、Cys-C水平升高(P<0.05)，但两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组血清BUA、Scr、Cys-C水平比较

2.3 两组并发症情况比较两组术中均无集合系统穿孔，无出血过多需输血患者，未出现III级以上并发症。两组术后感染、出血、输尿管损伤发生率和总并发症率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，其中感染给予抗生素治疗好转，出血经压迫造瘘管处理后控制好转，住院期密切观察和对症处理，均顺利出院。见表4。

表4 两组手术并发症情况比较 [n(%)]

3 讨论

肾结石的复杂性依据结石性状(成分、大小、形状)、发病部位、有无泌尿系感染和肾功能受损等因素判定，影响结石的复杂因素越多，治疗难度也随之增加。近些年随着社会生活水平提高、生活不规律和饮食习惯改变，肾结石发病率有升高趋势，复杂性肾结石也愈发多见[3]，选择结石清除率高、安全性好、创伤小、恢复快的外科术式尤为重要。目前复杂性肾结石的治疗手段较多，除基层医院使用常见的开放取石术外，还包括ESWL、PCNL和输尿管软镜技术等手段，其中ESEL可重复治疗，门诊即可进行，操作简单，费用低廉，但多适用于体积较小的结石，治疗复杂性肾结石的敏感性偏低。对于体积较大的复杂性肾结石，临床多选择PCNL，合并泌尿系感染者术前需给予敏感抗生素控制感染，接受抗凝治疗者应停药7 d以上。PCNL穿刺通道较短，穿刺路经肾背外侧凸缘，较少伤及血管，而且穿刺通道小，F16或F18即可，出血少。但结石的复杂性和肾脏集合系统的解剖学特点，单通道穿刺存在一定视野盲区，一次完全发现和清除各肾盏结石的难度较高，结石清除率有待提高[4]。有报道[5]指出，为更充分清除结石，减少结石残留，30%～60%复杂性肾脏结石需要增加穿刺通道。但多通道PCNL无疑会加剧肾脏穿刺损伤，增加出血和并发症风险，延长术后恢复时间。

输尿管软镜头端可以双向360°弯曲，进入肾盂肾盏时无视野盲区，可探查整个肾脏集合系统，而且镜体较软，无镜体撬动所致的组织损伤，手术接近无创。临床实际中，输尿管软镜多用于直径2 cm以下的肾结石，但随着手术经验积累和器械技术进步，输尿管软镜也逐渐用于直径2 cm以上甚至5～6 cm的巨大肾结石[6，7]。本科室PCNL联合输尿管软镜治疗肾结石的经验丰富，结石清除效果满意。但二者联合选择同期手术还是分期手术，目前尚无明确定论。以往观点[8，9]认为，同期手术会增加手术时间，加上术中PCNL通道出血，出血量增加，会影响输尿管软镜的术野和延长操作时间，增加清除结石的难度，造成结石残留，长时间手术操作还可能增加肾损伤和并发症风险。同时输尿管软镜使用时间延长，镜体长时间弯曲，可能会引起镜体激光热效应损伤[10]。但更多学者[11]认为，在熟练掌握手术操作前提下，同期手术也是安全可行，可达到满意的结石清除率，而且避免II期、III期治疗的负担和痛苦。笔者也认为，在术前充分评估(CT三维重建、B超)和熟练操作基础上，同期PCNL联合输尿管软镜可能让患者更获益。

本研究对84例复杂性肾结石患者进行回顾分析，发现同期手术组和分期手术组手术时间、出血量、结石清除率差异均无统计学意义，均未出现III级以上并发症，感染、出血、输尿管损伤等并发症均较少，表明同期手术与分期手术的结石清除效果相当，而且手术安全性较好，并无中转开放术者，与宋培星等[12]报道吻合。同期手术需要注意出血增多对术野的影响，应借助术前CT和术中B超定位下熟练穿刺操作，输尿管软镜钬激光碎石时严格在显示屏监视下探查结石并粉碎，是缩短手术时间和减少出血的有效途径，术中PCNL通道出血时，及时电凝止血处理。两组术后5～7 d复查各3例结石残留，均位于与工作通道平行的后组肾盏或肾下盏，原因可能是该部位置入光纤后镜体末端有效弯曲度降低[13]。Dellis等[14]报道也指出，肾盂肾下盏的夹角是影响输尿管软镜手术结石清除率的重要因素，泌尿外科医师需更细致判断和处理。本研究显示，同期手术组住院时间和住院费用均明显少于分期手术组，表明同期手术能缩短患者住院时间，节省住院费用，具有临床经济优势。PCNL与输尿管软镜钬激光碎石术一次性完成，二者相互配合，与单独PCNL比较，不仅提高碎石效率，减少并发症，而且避免分期手术所增加的医疗费用。选择同期手术时，单次手术时间和出血量明显多于分期手术，加上术中止血处理和术野因素干扰，长时间碎石操作是否会加重患者肾损伤值得探讨。有报道[15]指出，输尿管软镜手术治疗肾结石效果较好，对机体应激反应小，但术后2 d尿液中肾损伤分子-1(KIM-1)低于对照组，需重视肾功能的保护。本研究显示，两组术后BUA、Scr、Cys-C水平比较差异均无显著性，表明手术时间延长并不增加肾损伤风险，肾损伤主要和手术操作创伤和结石残留、碎石残渣活动所致肾实质结构功能破裂等因素有关，操作熟练和满意的结石清除率是减轻肾损伤的关键。

综上，综合影像学充分评估、患者意愿和术者操作经验等因素考虑，同期PCNL联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的结石清除效果与分期手术相当，且并不增加手术并发症和肾损伤风险，能缩短住院时间和节约医疗费用，是安全可行的的手术方案。