供给侧改革视角下基于社区的“医养+康养”新路径思考

程 雁，孙志明

（江苏省卫生健康发展研究中心/国家计划生育药具不良反应监测中心，江苏 南京 210036）

老龄化是我国面临的一项基本国情和严峻挑战，党的十九届四中全会提出“加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”，在国家战略层面首次提出了“康养”，体现出重大的理论创新和顶层设计的思路变化。目前，学术界缺少对医养结合体系整体框架的描述[1]，行之有效、可大规模复制推广的“医养结合”实践模式也尚在总结之中。虽然有研究提出基于社区或基层医疗机构的整合模式[2-5]，但对康养关注不够，从供需角度对医养康养相结合的改革建议尚需进一步明确和细化。本文从供给侧改革角度对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）扩增“医养+康养”服务开展思考，旨在探索普惠、可及、连续的养老服务新路径。

1 医养+康养的现实意义

健康预期寿命是反映人口健康状况的重要指标，2018年我国人均预期寿命为77岁，人均健康预期寿命仅为68.7岁（平均带病生存时间为8年），患慢性病比例高达75%，人数接近1.9亿[6]。慢病、共病甚至失能失智，不仅影响老年人生活质量和幸福感，也给医疗系统、家庭照料带来压力，因此健康老龄化的核心就是老年人身体功能的维持和自理期的延长（失能的避免和延迟）。

“医养结合”是重要的改革创新，但目前更侧重诊治疾病，预防保健被相对忽视；紧急的、急诊式住院诊治的“医”与后续的“养”衔接融合不够，康复护理、长期照料得不到有效满足。另外，医疗和养老机构的结合面临实践困境，如三级医院动力不足、基层医院能力匮乏、高端和中小型养老机构空置分化、共建机构医保支付障碍、政府监管乏力、人员调度不畅等[7]。

目前，康养产业相关研究居多，对老年康养服务探讨不足，尚未形成统一的概念。笔者认为，“康养”的核心是健康促进、健康管理。康养是包括预防保健、康复护理、持续照料、文化养生等在内的综合服务和养老活动，是一个统摄力很强的概念。

与欧美、日本等国家不同，我国对医疗服务分期的界定并不明确，导致医养服务界限不清[1]。如果将患病住院作为一个时间点，把医院诊疗（如1个月以内）作为“医”的阶段，那么出院之后的长期康复休养，则属于“医养”及“医养+康养”阶段，不同阶段需求不同，如图1。“康养”弥补了“医养”相对忽视的前端和无暇顾及的后端，两者结合才是全程、连续、综合的老年健康服务，体现向“以健康为中心”的转变，有利于增强应对老龄化的整体性和主动性。

2 养老服务的供需失衡

与我国社会主要矛盾相对应，老年健康领域的主要矛盾是群众需求与养老服务发展和供给之间不平衡不充分的问题。针对需求的精细化、多元化，如何增加有效供给，促进供需精准对接是解决问题的关键。

2.1 供给总量不足

2015年我国失能、半失能老人4063万[8]，在全国各类养老服务机构养老的人员不足300万（2014年），2015-2018年失能老人年均增长约480万，而养老机构年增长约2300个，床位年增长不足15万张[9]， 老年护理人员缺口更是巨大。与老年人群和失能失智群体的庞大规模及其增速相比，养老机构和护理人员远不能满足需要，仅靠增加机构或床位来保障供给是不现实的。

2.2 供给缺失与供需错位

随着社会发展，老年人社交、娱乐、陪伴等需求增多，相比于生理的自然衰老，退休、独居等社会关系的变化对身心健康的影响更大。养老机构普遍缺乏精神慰藉服务供给，不法商家坑骗老人购买昂贵保健品和仪器的现象屡见不鲜，这既表明老年人对养生保健、精神慰藉的巨大需求[10]，也反映出老年人社会交往、情感支持、价值认同等服务供给的明显缺口[11]。

图1 “医养+康养”模式中不同服务主体、阶段及需求示意图

2.3 居家、社区、机构的结构性失衡

2.3.1 家庭功能弱化

目前，我国老年人养老的义务和负担大多落在了家庭和个人身上[12]，与此矛盾的是家庭结构的巨大变迁严重削弱了其养老功能：家庭规模小型化、代际结构简化。2013年，家庭户平均规模首次跌破3人，独生子女家庭面对老人住院陪护或者失能奉养往往不堪重负，人口流动和居住分散化使空巢、独居加剧，2020年独居和空巢老人达1.18亿[13]。

2.3.2 社区服务缺失

社区公共服务空间被不断压缩，存在能力欠缺、教育培训和人员不足、资质不够等问题。大部分社区及乡镇养老服务供给不足，城市老年人有较高的社区居家养老服务需求,被满足的程度却较低[14]。

2.3.3 机构供需失衡

定位高端的养老/医养机构，只面向少部分富裕老人，空床率较高；收费较低的中小型养老机构医疗功能欠缺或不规范；由政府兜底救助的“三无老人”数量较少，大量处于中间层的普通收入老年群体面临服务真空，在这种“纺锤型”需求结构中供给的不足和过剩同时存在。

另外，虽然社会力量兴办养老机构得到鼓励，但社会资本进入居家和社区服务的积极性不高、路径不畅，而单纯增设机构、补充床位的思维定势以及“重机构、缓社区、轻居家”的倾向，恰恰与老年人希望在家养老的意愿和国情相悖，与“居家为基础、社区为依托、机构为补充”的顶层设计不符。

3 以社区为核心的服务体系整合与重塑

纵观近年的医养结合实践，不论是嵌入式还是协作式，缺乏合适的服务主体作为载体，是医疗和养老作为各自独立的服务体系，在医养结合模式中面临实际困难的重要原因。社区是社会治理最基本的单元，也是医养康养结合的最佳载体。社区卫生服务中心的医疗功能和医保资质可满足老年人大部分的基本医疗需求，其健康档案管理、家庭医生签约等职能也与医养结合的要求高度契合[15]。另外，社区的区位优势形成天然亲近感，方便可及，能满足老人居家养老的意愿、同龄社交的需要和对故土的眷恋，更便于增加社会参与、促进身心健康。

为有效应对老龄化，养老服务应作为一种准公共服务产品，在坚持多元化的同时，由政府主导提供部分供给，为整个养老服务体系提供必要支撑。全国有社区卫生服务中心（站）35,013个，乡镇卫生院36,112个，诊所和医务室240,993个（截至2019年 末）[16]，对这个相对完整、规模庞大的网络体系进行整合提升，增加其养老服务职能，能最大程度地满足我国基本养老服务量大面广的需求，盘活利用基层闲置医疗资源，也能在保障公益低偿、规范化、标准化的同时，大大节约建设运营成本。因此，改革重塑社区服务体系以提供医养康养服务，是一条符合国情、切实可行的路径。

3.1 机构改革

贯彻“以基层为重点”方针，社区卫生服务中心（乡镇卫生院）加挂“社区/乡镇医养康养综合服务中心”的牌子，加大投入、整体提升，转型为既提供基本医疗和公共卫生服务，又侧重养老服务的基层阵地。研究出台服务规范，在原有妇幼健康、全科医疗、中医药服务基础上，大力扩增养老服务。坚持公益原则，由卫生健康部门统一管理，避免条块分割，并与医保、长期护理保险制度统筹衔接，除孤寡贫困老人由民政部门兜底保障外，面向社区内绝大部分老人提供服务。

3.2 整合服务内容

基于社区的“医养+康养”服务，本质上是一种以社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为主体，有效衔接家庭和机构（包括医院、养老机构等）的整合照料，主要提供基本医疗、公共卫生、生活照护、文化休闲四类服务。通过全面评估老人健康状况，提供明细化、菜单式服务，精准对接需求，采取灵活的支付方式（见表1）。

医养康养有机融合重点包括3个方面，首先是预防关口前移，如针对老年人心肺功能降低、运动功能衰退、轻度认知障碍等开展及时评估、早期筛查、综合干预和健康管理，制定个性化干预方案及长期干预策略。其次是确保服务连续，针对患病出院老人，制定与住院相衔接的个性化康复照料方案，最大限度维持和恢复功能。第三是建立标准化的康养设施，推广老年健康促进适宜技术和中医非药物疗法，如促进精细及粗大运动的游戏训练、多种感官刺激、平衡训练、放松疗法，组织康养文化活动等。

表1 基于社区的“医养+康养”服务内容

3.3 完善运行机制

在社区“医养+康养”模式中，社区主要承担常见病、慢性病的日常诊疗和健康管理，并为疾病恢复期和半失能的老人提供社区或居家服务，失能老人转入养老机构，接受中长期照料，突发疾病救治转入医院，专业康复治疗则进入康复专科医院或护理院。

社区服务中心的主要功能不是扩机构、建床位，而是作为枢纽，通过双向转诊和绿色通道等顺畅的转介机制，形成社区、医院、养老机构互联互通的“养老联合体”，根据老人健康状况，按需切换、无缝对接。建设“社区医养康养大数据平台”，加强信息数据的标准化和共建共享，为辖区内每位老人建立电子健康档案，开展从步入老年到生命临终的全周期健康管理，见图2。

图2 “社区/乡镇医养康养综合服务中心”与家庭、机构形成基层养老联合体

以社区为核心，实现社区和医疗机构对家庭的有效服务递送是供给侧改革的关键一环。要制定标准规范，扩大上门服务，并通过社区病床、家庭病床等方式，把养老根据地建在社区和千千万万个家庭中。社区、医疗机构通过技术支持和指导，提高家庭养老能力，促进居家养老的社会化，发挥老人自我管理、家庭自主养老、社区辅助康复、邻居交往互助的作用，最大程度地扩大服务面、节约资源、降低成本。真正形成“没有围墙的养老院”[17]，实现普惠养老。

3.4 培训服务人员

增加老年医学、康复、中医、营养、护理专业人员，招聘护工、心理和社会工作者等，配备高水平工作团队。社区服务中心与高等院校签署合作协议，与大专院校、护理专科学校建成联合培训基地，定向培养老年护理、康复及社会工作等专业紧缺人才，发展老年健康评估师、咨询师、理疗师、照料师等新职业，扩大服务队伍。

3.5 拓展服务方式

①大力推进智慧养老。利用物联网、大数据、人工智能等新技术，在“社区医养康养大数据平台”上集成健康档案、服务项目、工作人员等各类信息，实时反映服务动态，实现供需精准匹配，促进高效的资源配置和综合管理。研发应用传感器、可穿戴设备等产品，实现实时定位、远程看护、实时健康监测、机器人辅助照料等功能。②创新落实家庭签约医生制度，改进考核激励机制，提高对社区居民的覆盖率，根据精准化、定制式服务内容，提供约定式、互动式、关怀式、监测式服务[18]，加强家庭签约团队与社区服务中心的资源共享，让分级诊疗、基层首诊更好地落地扎根。