基于共生理论的粤港澳大湾区中医药健康养老服务体系研究

陈韵舒，许星莹，张彩霞，袁冬生,2

（1.广州中医药大学经济与管理学院，广东 广州 510006；2.广东省中医药健康服务与产业发展研究中心，广东 广州 51006）

自1999年中国正式进入老龄化社会以来，关于老龄事业发展的政策文件陆续出台。2017年国家中医药管理局发布《关于促进中医药健康养老服务发展的实施意见》指出，发展中医药健康养老服务是应对人口老龄化的重要举措。中医药在应对当代的健康挑战中可以发挥独特优势和特色，具有不可替代的地位和作用[1]。在当前粤港澳大湾区建设的新常态下，粤港澳地区的中医药和养老服务迎来了新的发展机遇及挑战。《粤港澳大湾区发展规划纲要》提出“健康湾区”和“大湾区卫生与健康共同体”目标，将中医药纳入粤港澳卫生合作框架，鼓励粤港澳三地加强在中医药健康养老服务业区域合作。如何在粤港澳大湾区形成有效可行的中医药健康养老服务体系，实现跨区域的可持续发展，是当前研究需要解决的问题。

1 共生理论

“共生”概念最早由德国植物学家Heinrich Anton de Bary 提出，指的是不同种属由于某种物质联系而共同生活在一起，形成共同生存、协同进化的关系。共生理论指出，系统作为一个内部相互影响的整体，各因素间既相互促进也相互制约，单个因素的变化必然会影响其相关因素。

目前，国内外关于共生的研究主要集中在生态共生、产业共生、区域共生3个方面。除生态共生研究以外，产业共生主要以工业共生研究为主，区域共生则包括国际间、国内城市间以及城市内子系统的共生研究[2]。关于粤港澳大湾区的共生研究较少，已有的研究以产业、区域研究为主且多从协同角度论述。就共生与协同的关系而言，两者都反映了系统的发展规律，但共生作用一定程度上涵盖了协同作用[3]，因此使用共生理论对粤港澳大湾区健康养老服务体系进行分析具有更好的适用性。

2 共生要素分析

粤港澳三地由于历史因素的影响，在文化习俗方面既有差异也有联系，三地在中医药和养老服务方面文化联通、资源互补，在大湾区发展的界面上，三地可发展为相互合作、共同发展的共生关系，形成粤港澳大湾区中医药健康养老服务共生系统。该共生系统由共生单元、共生基质、共生界面和共生环境4个基本要素构成。具体见表1。

表1 粤港澳大湾区中医药健康养老共生系统基本要素

2.1 共生单元

粤港澳大湾区由香港、澳门两个特别行政区和广州、深圳、佛山、东莞、惠州、中山、珠海、江门、肇庆9个珠三角城市组成，其最大特点是“一个国家，两种制度”[4]。由于珠三角9市在政治、文化环境上具有较高的一致性，因此可把珠三角9市的中医药健康养老服务体系视作一个共生单元，与香港、澳门的中医药健康养老服务体系共同组成粤港澳大湾区中医药健康养老服务共生系统。中医药健康养老资源、资金、技术、人才要素在3个单元间转移，通过服务体系构建形成合力，对共生系统的稳定性进行加持，推动3个单元间的资源互补，促使资源充分有效利用。

2.2 共生基质

共生基质是共生单元间的互补资源要素。粤港澳大湾区的中医药健康养老服务要形成协同发展的共生系统，需要三地间养老服务资源、中医药服务资源的有效流转，各取所长。

2.2.1 养老资源

养老服务供需不平衡及人力资源紧缺是阻碍粤港澳三地养老服务发展的共同问题。广东省的养老服务机构以公办为主，民办机构发展滞后，港澳安老院则以民办私营为主体，拥有丰富的民办养老经验和完善的管理体系，加之广东省自然旅游资源丰富，港澳土地资源短缺，可通过港澳投资兴办和三地合办的方式，在广东省内建设大湾区养老院，缓解港澳部分养老压力。在人力资源方面，三地均存在护理人员短缺的问题，但港澳对于养老护理人员及社工的服务水平要求更为严格，其专业度更高；广东省2018年就业人员人数达6500万，省内有普通高等院校154所，护理人员后备力量较为雄厚，三地可通过多种形式开展养老护理学交流，共同提高护理人员的数量及素质。

2.2.2 中医药资源

粤港澳三地拥有较为浓厚的岭南中医药文化底蕴，具有广泛的社会和民俗基础，中医药和民间疗法具有很高的群众认同度[5]。广东省中医药种类多、蕴藏量大，依托澳门大学、澳门科技大学建设的中药质量研究国家重点实验室和香港特别行政区政府中药检测中心为推进中医药标准化、国际化提供了合作平台。在中医药人才培养方面，广东省开展了中医师承和确有专长医师资格认证工作，港澳两地部分高校设有中医药学院，同时与内地各中医药高校有学生输送交换学习项目，促进粤港澳中医药人才的交流。

2.3 共生界面

共生界面是共生单元之间接触的方式和机制的总和。粤港澳地区的养老服务处于不同的发展阶段，三地的养老服务体系及中医药应用发展各有特色，在构建粤港澳三地间中医药养老服务体系前，必然要对三地各自的中医药养老服务体系进行了解，才能依托粤港澳大湾区界面进行优势互补[6]。

2.3.1 广东省中医药健康养老服务体系

目前广东省已建立了较为全面的中医药健康管理网络，中医药通过“治未病”的理念，参与到老年病科建设、慢病健康管理中。中医药健康养老既是医养结合的一个拓展形式，也是中医药健康服务网络的一个具体节点，广东省在发展医养结合的同时，逐步将中医药健康服务引入，目前已基本建立中医药特色突出的医养结合服务体系，并主要以4种模式体现，分别是养老机构开展中医药治疗服务、中医医疗机构拓展养老服务、中医医疗机构与养老机构建立合作关系以及中医药医养结合进社区和家庭。

2.3.2 香港中医药养老服务体系

香港特区政府把提升安老服务作为一项“持续措施”，形成了集约高效的安老体系[7]，以“老有所属”和“持续照顾”为施政方针，建立了较为完善的长者社会服务及福利体系，具体见图1。香港的“去福利型”养老服务模式强调市场化与社会化，更加注重老年群体的精神生活、心理状态，并积极寻求老年群体重返社会劳动的有效途径[8]，这正是广东省养老体系中较为缺乏的部分。

图1 香港长者服务及福利体系

香港尚未开展医养结合服务，中医药与养老仍是处于相对独立的两个服务领域。香港各项中医药管理措施的实施主要由香港中医药管理委员会（简称“管委会”）执行，管委会并非政府部门，而是一个根据《中医药条例》设立的法定组织。多元组织参与是香港中医药发展的突出特征，香港特区政府、高等教育机构、民间团体及执业中医等共同参与推动香港的中医药事业发展[9]，因此香港的中医药长者服务计划均为社会团体组织的自发服务 计划。

2.3.3 澳门中医药养老服务体系

澳门人口从上世纪90年代开始呈现老龄化，养老服务体系发展较为成熟，养老服务参与者多元，政府角色定位清晰明确，社会工作局与众多社会团体合作建立了较为完备的长者关怀服务网络[10]，尤其重视老年人的终身学习和适度工作，意在发展老年人成为推动内部经济的新力量，尽量减少政府的财政负担。澳门的养老福利制度独具特色，通过立法提供法律保障、实行私人安老院舍监管机制，使得制度的保障力度大、广度深。澳门养老保障机制构成如图2所示。

图2 澳门养老保障机制构成

澳门中医药发展水平较高，私营中医诊所遍地开花，但中医药养老尚处于起步阶段，在医养融合上不及广东，仅有3个卫生中心设有中医药服务科室，针对长者的中医药服务以预防保健为主，在治疗康复上的应用非常少。

粤港澳三地的中医药发展历程及养老服务体系都深刻地嵌入到各自特定的历史、制度传统之中，受到了不同内涵的历史制度因素的复杂影响[8]。广东省的中医药养老服务走在了全国试点的前列，但市场活力尚未充分激发，有效供给不足、服务质量不高，对于老年群体的精神生活、心理状态关注较少。港澳两地养老服务及保障体系较为完善，多元的长者服务兼顾身心健康，由于土地资源紧缺，养老机构和中医医疗机构在规模上小于珠三角九市。珠三角九市为港澳提供空间资源，港澳积极分享服务体系建设经验，三地互惠互利，共同促进跨区域异地养老服务体系建设。

2.4 共生环境

共生环境是大湾区中医药健康养老服务体系运行的外部条件，对于促进共生系统发展演进具有关键意义。从2015年大湾区首次写入国家文件到2019年《广东省推进粤港澳大湾区建设三年行动计划（2018-2020年）》印发，粤港澳大湾区建设已全面落地。随着我国大健康概念广泛普及，中医药健康养老、旅游保健康复产业正在蓬勃兴起。党的十八大以来，习近平总书记对于发展中医药事业作出一系列重要论述，为新时代下中医药事业的传承与发展提供了行动依据和指南。香港的安老服务和居家照顾经验，澳门社团独特的长者服务内容，对于内地来说有很多可借鉴之处。借助粤港澳大湾区发展的平台以及国家大力发展中医药的契机，整合粤港澳中医药养老服务行业资源，借鉴港澳优秀的服务管理经验，对于促进三地中医药健康养老服务联动发展具有强有力的推动作用。

3 模式体系构建

粤港澳大湾区是复杂的共生系统，在政治、经济、文化、社会上存在多重关联，中医药健康养老服务体系在纵向上表现为空间的多重嵌套关系，横向上表现为人财物等多维度相互影响、相互作用关系。基于产业相似性、行政区与经济区关系，可构建“443”多强多中心共生空间结构模式，“443”即广州、深圳、香港、澳门4城组成一级强市板块，注重中医药技术创新研发以及政策联通工作；佛山、中山、珠海、东莞4城组成二级中心城市板块，注重人才培养及输送；肇庆、惠州、江门3城组成三级副中心城市板块，注重打造中医药健康养老特色产业群以及中医药养老文化科普宣传。

3.1 共生机制

共生机制是指共生单元之间相互作用的动态方式。为了促进粤港澳大湾区中医药健康养老服务3个共生单元间的良性协调发展，应当建立以下共生机制：

3.1.1 组织与体制机制

由于3个共生单元之间的政治体制差异，可建立联席会，作为明确统一的决策、交流、服务平台。通过联席会，三地在体制机制上协商共定、求同存异，克服由于政治制度不同而造成的政府职能、法律应用等差异[11]。

（1）责任机制。3个共生单元需组建各自的领导小组，共同组建联席会核心小组，强化领导小组成员互惠互利、共同发展的理念认识，把握各自所在单元的中医药健康养老发展态势，定期召开专题联席会议。

（2）协作机制。中医药健康养老服务体系的构建与发展离不开政府各部门间的协作配合，尤其是珠三角九市与港澳地区的政府部门协作。在中医药健康养老发展中，珠三角的民政、卫生、医保、统计局等部门需首先在内部达到协作，然后进一步与港澳的卫生署、福利署、统计署等部门开展系统协作。在人口流动和长者管理服务方面形成“联席共商、部门参与、综合管理”的格局，为中医药健康养老产业布局提供佐证；在中医药市场整治方面，卫生、药监、工商、质检等部门需密切配合，尤其针对养生会馆中医药私营机构等开展联合检查，净化中医药产业市场，维护中医药正向发展。各部门间按需可开展小专题联席会议，加大单元间的交流沟通。

（3）保障机制及人才培养机制。人才是制约中医药健康养老服务发展的重要因素，当下中医药服务人才和养老服务、社会工作人才资源紧缺，对口的高质量中医药养老服务人才更是稀少。通过建立人才交换学习计划、继续教育补助计划等人才培养机制，注重本系统内人才培养；可通过建立单元间的人才流动补助方案，在财税上给予福利津贴，并确保经费实时到位，以此留住系统内既有人才，同时加大对外来人才的吸引力度。

3.1.2 多中心合作联动机制

构建基于共同利益最大化、资源配置高效、产业结构优化的多中心协作发展平台，从经济、法律、政策上作出相互支持的制度安排，充分发挥“443”模式多中心的潜力。共同建立适合大湾区中医药健康养老服务的绩效评估体系，不仅对政府各地的绩效作出要求，更要对基层一线的中药企业、中医服务机构作出要求，为经济要素在三地的自由流动开辟通道，降低地方政府自利性，实现共享利益最大化或最优化，避免由于行政区分割导致的市场分割、无序开发、地方保护、非理性竞争等问题[12]。同时吸纳非政府组织参与，充分发挥中医药和养老领域的相关企业、社会团体、社会组织的作用，通过他们再增强区域间的合作意愿和经济要素的流动，反向推动粤港澳大湾区政府间的合作。

3.1.3 市场主导机制

健全市场一体化发展机制，发挥市场在中医药健康养老服务资源配置中的决定性作用。受任迎伟[13]产业链稳定机制研究的启发，可把并联耦合机制运用于养老服务与中医药服务相结合链条的构建和完善上，重点保证各机构间的信息传输通达高效（养老服务与中医药服务结合系统如图3所示）。由于大湾区中，把中医药融入到医养结合的养老服务模式在珠三角九市中试验较多，对于香港、澳门而言，医养结合开展的经验几乎为零。港澳两地在中医药服务上带有明显的社会办医特征，养老服务多以私营为主，由此可从养老服务单位和中医药服务单位建立协议与合作关系入手，把粤港澳三地的养老服务单位和中医药服务提供单位结合起来。

在养老服务与中医药服务结合系统中（见图3），中医药与养老形成了动态循环相关的完整回路系统，主要由资源模块、消费市场、辅助性模块组成，资源模块中包含了养老服务模块、中医药服务模块和信息平台，信息平台是资源流动的中间站，养老服务单元和中医药服务单元分别通过信息平台挑选出与自身衔接效率最高，或成本最低的合作伙伴，对接形成中医药养老服务的结合。两个服务模块内部间的个体皆呈并联关系，通过信息平台开展的并联选择可提高中医药养老结合系统的匹配效率，同时通过服务模块内部的竞争使系统更具稳定性。

在辅助性模块的支持下，如政府政策、财政上的支持，加快推动养老服务与中医药服务的结合，完成结合的中医药养老服务最终会流向消费市场，反馈1是指消费市场产生的结果会反馈到中医药服务单位的选择上，养老服务单位可以根据反馈1的结果选择是否与已选的中医药服务单位继续开展未来合作；反馈2是指消费市场的需求会反馈到养老服务模块，养老服务单元可以依据反馈2对本单位的服务、发展进行调整。

图3 养老服务与中医药服务结合系统

3.2 共生模式

共生模式是共生单元相互作用的方式或相互结合的形式，模式产生的共生效应可在一定程度上缓解资源分配不均的状况。在“443”城市分级的基础上，粤港澳大湾区中医药健康养老服务体系可分别形成纵向、横向、纵横交错的共生模式。

（1）纵向共生，即“443”3个层级在区域分工中的垂直关系。中医药健康服务的体系建设是以政府政策为导向的，一级强市层级注重中医药技术创新研发以及政策联通工作，应当依据自身的优势发挥好引领作用，依靠联席会建立共生的行政体制机制，以克服由于政府、经济差异造成的行政割据、服务缺位错位，提高湾区中医药健康养老的整体服务水平。

（2）横向共生，即“443”每个层级板块内部城市的平行、协作关系。通过体制的横向合作，推动单一层级内的有效交流，尤其要关注如何平衡同一层级内各组成城市的利益关系，促进要素在层级内的跨区域流动，合理分配层级的聚合与辐射效应，强化平等协同性。

（3）纵横交错共生，即“443”3个层级板块纵横复杂交织的共生关系。3个层级板块及各板块内部组成单位形成明显的纵横交错关系，通过服务体系的构建，使中医药健康养老产业形成区域共生，推动多中心实现要素的自由流动、资源的合理配置和使用，优化中医药养老服务的空间结构。

4 完善体系的对策建议

4.1 完善共生环境

（1）打破行政壁垒，加快政策衔接，尤其是跨境养老医保政策体系。加快构建异地养老津贴体系，推动异地医疗费用报销等政策联通，重点解决养老、医疗保险可携性的问题，积极总结我国其他地区的长期护理保险制度试点经验和教训，确定粤港澳大湾区长期护理保险顶层方案，建议选择区域内独立筹资的方式，避免医保负担过重。

（2）以政府主导结合市场化运作，鼓励养老服务多元供给[14]。积极引入社会资源、社会化运作方式和社会监督机制，拓宽投资融资渠道，重点发挥公共部门在社会资源配置中的引导作用，实现资源配置最优化。在鼓励民间资本参与各层级的中医药健康养老服务的同时，要注重对其资质和服务能力的考察，把握好政策支持的均衡点，使民间资本在获得支持的同时能够保持市场活力，通过理性市场竞争形成自身可持续发展的内推动力。

（3）对养老人群进行分层分类，建立多层级中医药养老服务架构。粤港澳大湾区中医药健康养老服务体系的构建需要考虑长者群体的收入分层和健康状况分类，建立湾区内的长者档案库，进行周期性信息更新。当下的养老服务体系主要包括政府兜底层级、基础服务层级、市场化养老服务3个层级。低收入的长者主要通过政府兜底层级获得养老服务，经济条件较好的长者可自行选择养老服务层级，各地政府给予一定的补贴。中医药服务重点参与政府主导下由市场主体与社会力量提供的基层服务，对于营利性的市场化养老，中医药服务参与需要政府政策的倾斜引导。

4.2 健全共生界面

（1）大力发展“互联网+中医药养老”，构建智能化中医药养老服务系统。加快中医药健康养老服务向数字化、网络化、智能化转型，实现三地医疗资源、医疗数据无缝对接。目前的“互联网+养老”服务项目融入到了老人的日常生活照料、精神娱乐、医疗保健、紧急救助等各方面，通过“互联网＋养老”打造的社区智慧养老服务平台，推动居家养老模式的发展。打造粤港澳大湾区智能中医药健康养老服务，需要在核心技术研发、产业基础夯实、发展管理模式探索上加大工作力度。

（2）完善行业和政府相结合的监管模式。珠三角九市的养老服务机构以公办为主，民办、公建民营和公办社会化运营占比接近45%，港澳的长者服务机构大部分为私营机构，中医服务机构亦然。在政府引导、市场主导的格局下，通过吸纳社会力量的联席会建成覆盖全区域、结构合理的中医药健康服务监管体系[15]，尤其要注重考察参与中医药社区居家养老服务建设的民间资本的资质和服务能力，规范区域内中医药健康养老服务的准入标准。

（3）准确定位中医药在养老服务体系中的地位作用。充分发挥中医药在长者预防保健和养生中的优势，开展形式多样化的中医服务。明确区分养老机构提供的中医药服务和医院提供的中医药服务，养老机构的中医药服务实质是一项基于养老服务的“加分项”，优质中医药健康养老服务的根本在于优质的健康管理，而不是优质的疾病治疗。“医养结合”是一个极具中国特色的概念，少有国际经验可以借鉴，正确定位“医”的职能分界点才能真正体现“医养结合”的功能优势。

4.3 强化共生基质

（1）推进产学研一体化，吸引人才集聚，致力培养复合型医护人才[16]。人才的匮乏是制约粤港澳大湾区中医药健康养老乃至我国养老事业发展的关键因素。要解决养老护理结构失衡问题，首要的是解决人才问题。要把中医药养老方面的专业人才培养起来、吸引进来、留得下来，首先需要推进三地产学研一体化，集聚珠三角及港澳优越的教育资源，大力发展中医药高等院校在人才培养中的作用，以多元交流平台建设为辅助，培养优秀的中医药养老专业人才。其次是相关部门出台相应优惠政策，吸引优秀中医药养老人才聚集，加以政策保障其合法权益，在护理人员素质要求与其期望待遇中寻找平衡点，使人才得以留下来。最后是建立中医药养老服务人才定期培训考核机制，以便不断提升现有人才的专业技能，满足当下越来越多样化的养老需求。

（2）推进中医药养老服务标准化顶层设计，提升综合服务能力。养老服务发展至今，对养老机构的建筑设计标准、基础设施建设等已经有了较为齐全的硬性规定，但在服务体系标准化上存在一定的难度。由于长者服务的个性化特征显著，用一个具体的标准很难统一。针对中医药养老服务机构的服务能力，标准化设计人员需深入机构了解服务过程，同时开展区域内长者中医药服务需求调研，逐步完善服务标准化的设计。

5 结论与展望

本文基于共生理论对粤港澳大湾区的中医药健康养老服务体系的共生单元、共生基质、共生界面、共生环境进行了具体分析，构建了“443”多强多中心共生空间结构模式，建立基于联席会的组织与体制机制、基于共同利益最大化的多中心合作联动机制、基于并联耦合的市场主导机制。从政策衔接、多元供给、监管模式、人才培养、服务标准化建设等方面入手，提出完善共生环境、健全共生界面、强化共生基质的对策建议。由于研究条件限制，缺乏个案分析，进一步研究需要开展田野调查，实地调研粤港或粤澳具体的中医药健康养老服务开展状况，并加以分析、总结经验。粤港澳大湾区中医药健康养老服务体系构建的难点在于跨区域养老服务的保障机制和受众的分流引导政策，加之在不同政治体制区域中实现中医药健康养老服务的协调发展并获得共赢，这在国际上是史无前例的，因此无可供参考的发展经验，需要我们大胆创新，摸索路径。