城乡医疗资源配置差异对分级诊疗实施的影响——基于中国居民就医选择分析

王紫红，郑慧凌，苏敏艳，高 山

（南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏 南京 210046）

自2017年10月十九大报告正式提出“健康中国战略”，健康话题日渐升温。欲真正实现“为人民群众提供全方位全周期健康服务”的战略目标，优化有限医疗资源的配置方案，打破资源错配的“倒三角”格局是必然之举[1]。在此形势之下，分级诊疗制度应时而生，并被列入“健康中国”2020年目标之一，其重要性可见一斑。综观涉及分级诊疗的文献思路，大多顺应制度设计初衷，借助其对患者就医行为的引导，改善城乡之间、不同层级医疗机构之间资源配置不均的问题。然而患者的分级就诊行为也可能是现行资源配置方案逆向影响的结果。

基于调整医疗资源配置现状以解决居民“看病难”问题的新思路，本研究设置床位密度指数、卫生技术人员密度指数、优质医疗资源密度指数，在城乡差异客观条件下，研究其对患者就医选择的影响，进而提出对策优化当前的医疗资源配置方案，以期建立弹性就医市场，切实提高患者的就医体验与获得感。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用2015年《中国统计年鉴》《中国卫生和计生统计年鉴》共同构建混合横截面数据。以被调查对象的患病就医选择作为本文的被解释变量，以床位密度指数、卫生技术人员密度指数作为本文解释变量。此外，三级医院作为一省之内稀有的优质医疗资源，其城乡配置的合理性对患者就医选择与就医效率都会产生影响[2]，但现有年鉴缺少三级医院的城乡统计数据，故而本文借鉴吴江[3]等提出的三级医院得分公式以评价一省之内的优质医疗资源配置力度并纳入本文解释变量，公式如下所示：

其中，N1、N2、N3分别表示省份的三级丙等、三级乙等、三级甲等医院数量。

1.2 研究方法

1.2.1 资源密度指数

合理高效的资源配置应同时兼顾人口密度与地理面积两个方面，本文在获得各省城乡床位数量、卫生技术人员数量以及优质医疗资源得分的基础上，借鉴Abraham等[4]（2011）提出的医疗卫生资源密度指数（HRDI）（指数计算见式2），进一步计算各省城乡的床位密度指数（BDI）、卫生技术人员密度指数（HTDI）、优质医疗资源密度指数（MRDI）。

1.2.2 多项Logit模型

由于多项Logit模型可以单独考量各解释变量对被解释变量所产生的效用[5]，故而常作为居民就医选择的研究工具。综合参考现有文献，本文设定多项Logit模型如式3所示：

其中i为第i个受调查者，Institutioni为第i个受调查者在患病时倾向选择的医疗机构，MRDIi为第i个受调查者所在省份的优质医疗资源密度指数，BDIi为第i个受调查者所在省份的床位密度指数，HTDIi为第i个受调查者所在省份的卫生技术人员的密度指数，Xi为可观测的控制变量，εi为随机扰动项。

2 结果

2.1 多项Logit模型估计

对设定的多项Logit模型进行参数估计，估计结果如表1所示。Pannel A为城市样本组估计结果，Pannel B为农村样本组估计结果。由于多项Logit模型属于非线性模型，其边际效应并非为固定值，因此采用比值比（Odds Ratio）进行变量影响效应的解释[6]，即控制组与参照组的比值之比。

2.2 床位密度指数（BDI）分析

BDI在城市增加后，以市级医院作为参照组，居民选择基层医疗卫生机构与县级医院的比值是未增加地区居民的1.004倍（e0.004）、1.009倍（e0.009）；以私人诊所为参照组，BDI增加后居民对基层医疗机构、县级医院的选择比值是未增加时的1.005倍（e0.005）、1.010倍（e0.010）。而BDI在农村增加后，以市级医院作为参照组，居民选择基层医疗机构和私人诊所的比值是未增加地区居民的1.004倍（e0.004）、1.007倍（e0.007）；以县级医院为参照组，BDI增加后居民选择私人诊所的比值是未增加时的1.004倍（e0.004）。

2.3 地区卫技人员密度指数（HTDI）分析

HTDI在城市增加后，以县级医院作为参照组，居民选择基层医疗卫生机构、市级医院、私人诊所就医的比值，分别是未增加时的1.006倍（e0.006）、1.008倍（e0.008）和1.008倍（e0.008），即进入县级医院的就医意向为基层医疗卫生机构、市级医院、私人诊所替代。而HTDI在农村增加后，居民对市级医院的选择相对于县级医院的比值比为1.003（e0.003），相对于私人诊所的比值比为1.005（e0.005），即HTDI的增加将促进居民增加市级医院的就医意向。

2.4 优质医疗资源密度指数（MRDI）分析

MRDI在城市增加后，以基层医疗卫生机构为参照组，居民对县级医院和对市级医院的选择之比分别是未增加时的6.910倍（e1.933）、2.901倍（e1.065）；又以私人诊所为参照组，居民对县级医院和对市级医院的选择比值比分别为33.886倍（e3.523）、14.225倍（e2.655）。而MRDI在农村增加后，农村居民会更倾向于在县级医院就诊。具体而言，农村居民县级医院与基层医疗卫生机构、市级医院、私人诊所的选择比值比分别是未扩大地区的2.123倍（e0.753）、2.328倍（e0.845）、2.061倍（e0.723）。

表1 居民就医选择模型估计结果

3 结论

实证结果可知，BDI、HTDI、MRDI对城乡居民就医选择影响存在显著差异。

由Pannel A可知：（1）当BDI增加时，城市居民逐渐以基层医疗机构、县级医院替代市级医院、私人诊所的就医意愿；（2）当HTDI增加时，城市居民的就医选择倾向于基层医疗机构、私人诊所，就近开展诊疗，同时选择市级医院，寻求更高质量的医疗服务，因而在县级医院就医的意愿逐渐被取代。（3）城市居民就医选择受MRDI影响最大，以不同的医疗机构作为参照组，当MRDI指数增加时，居民会逐渐以市、县级医院替代对基层医疗机构、私人诊所的 需求。

由Pannel B可知：（1）当BDI增加时，以不同医疗机构作为参照组，农村居民会增加对基层医疗机构以及私人诊所的就医选择；（2）当HTDI增加时，农村居民会选择在市级医院就医，并逐渐降低对县级、私人诊所的就医选择；（3）农村居民的就医选择同样受到MRDI的影响，在MRDI指数增加后，居民会倾向于在县级医院开展诊疗，且是未增加时的两倍 之余。

城乡医疗资源配置方案对居民就医选择的影响示意图，见图1、图2。

图1 城市医疗资源配置方案对居民就医选择的影响

图2 农村医疗资源配置方案对居民就医选择的影响

4 讨论

城市居民就医选择受优质医疗资源配置现状影响最大，在信息不对称的卫生行业环境下，三级医院密度的增加将明显增强市、县级医院的“虹吸效应”，诱导常见病、慢性病患者放弃选择基层医疗机构就诊。而床位资源总量增加，居民主动以基层医疗机构、县级医院，替代其市级医院、私人诊所，可见患者对一、二级医院有着巨大的住院需求。另外，卫技人员总量增加将鼓励患者就近于基层医疗机构、私人诊所治疗常见病、慢性病，同时也会加剧对市级医院的“趋高倾向”，对县级医院的就医需求也会随之被取代。

从农村居民的就医选择中可以发现：在医联体政策作用下，与省、市级医院“结对”的县级医院服务水平得以提高，削弱患者对基层医疗机构、私人诊所的就医倾向，且患有“疑难杂症”的病人也会选择在县级医院就诊。同时，若提高农村病床资源的配置力度，居民可就近于基层机构、私人诊所实现疾病康复目标，从而对市、县医院就医意向产生替代作用。另外，农村地区卫技人力资源配置力度的增大，使市级医院有能力提供更多医疗服务，吸引原先将县级医院视为高等级医院及求助医疗质量参差不齐的私人诊所的农村患者。

由上文可知，3个指标分别对城乡居民就医选择产生影响，结合实证结果从城市与农村两个角度来看，可以发现以下问题：（1）城市角度：城市之中“看病 难”、居民逆向选择严重。高等级医院病床被过度使用，下溢的住院需求在一级、二级医院得不到托举，形成了大型医院“门庭若市”，基层机构“门可罗雀”的现象[7]，患者无法有效分流，严重影响居民的就医获得感。同时，作为承上接下的县级医院，因医保限额、开药限制、医技人员缺失、医疗水平高低不一等原因，逐渐被患者放弃。（2）农村角度：农村中“看病难”主要在于基层医疗机构有限且医疗总体水平较弱，而乡村医生、私人诊所、民营医院等农村常见医疗工作者或医疗机构提供的卫生服务质量参差不齐，居民基本健康要求难以保障。此外，优质医疗资源没有延伸至农村，居民的疑难杂症普遍求助县级医院，选择其他医疗机构的意愿相对较低[8]，无法获得与城市居民同质的诊疗服务。

5 建议

本文研究旨在通过分析城乡医疗资源配置现状对居民就医选择产生的不同影响，并探究配置过程存在的不足。因此，欲解决“看病难”问题，也应从城乡角度区别看待。

5.1 城市医疗资源配置建议

（1）创建市场与政府声誉机制并存的评定模式，发挥市场与政府的双重导向作用。处于市场环境之下的医院是独立的法人主体，等级评定应以市场为主导，避免在人为定级过程中激化医院之间的竞争，使其改变公益本质，造成阻碍基层流向的后果。（2）科学衡量各医疗机构住院容量，适度增加基层与县级医院病床数量，推动上下级医院转诊联动，不致有床无人、患者有病难医。（3）加大基层医疗卫生机构人员培养与输送[9]，提高县级医院人员福利与待遇。建立基层卫技人员培训平台，充分利用已搭建的医联体创造专家到基层坐诊机会，同时运用媒体宣传，强化常见病、慢性病基层就诊观念。对于县级医院卫技人员流动性大、医疗水平无法保障的情况，政府可科学核定县级医院编制定额，同时打造编内编外同薪同酬来提高医护团队的稳定性。

5.2 农村医疗资源配置建议

（1）密切县级医院与现有三级医院合作，打造联动医疗服务。全面推广医联体，鼓励点对点帮扶，并建立下级转诊绿色通道，提高农村重症病患的诊疗效率，实现优质医疗服务资源城乡共享。（2）合理增加基层床位配额，适当扩大诊所经营规模。合理提高乡镇卫生院、村卫生室的床位总量，同时扩大私人诊所、民营医院办医规模，推动县级医院将康复病人下转基层，实现对其有限医疗资源的“松绑”，也为居民提供“家门口”的服务。（3）扩大县级医院员工规模，提高卫技人员整体水平。县级医院可适度扩大医护团队规模，加强与上级医院专家合作，共同提高医疗服务供给能力与质量。（4）鼓励社会资本进入，加大民营机构监管。农村地域宽阔，现有公立医疗机构尚不能全面覆盖，社会资本的进入有利于更好地填补市场空白，提高农村医疗服务供给总量。在推动民营医疗进入农村同时，还应加大监管力度，维护农村居民就医权益。