基于超效率SBM的县级医院运行效率评价研究

李晓斌，王艳培，胡胜利

（新乡医学院管理学院，河南 新乡 453003）

县级医院作为连接城市综合医院和农村基层医疗卫生机构的中间枢纽，是推进城乡基本卫生服务均等化的关键环节[1]。在2011年召开的公立医院改革试点工作会议上，国务院医改领导小组提出将县医院改革作为公立医院改革的突破口，优先建设发展县医院。2015年，国务院办公厅发布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(国办发〔2015〕33号)，继续深入推进县级医院的改革和建设，县级医院无论是医疗卫生资源的投入，还是医疗服务的产出，都快速增长，自身的服务质量、水平和能力不断提升。在当前经济增速逐渐放缓以及县级财政相对薄弱的条件下，县级医院需要转向注重提升自身的质量与内涵，进一步增强竞争力，提供更多质优价廉且适宜于患者的医疗服务，满足县域内人民群众卫生保健需求。

本文采用超效率SBM模型，通过对县级医院卫生服务供给效率的测度和评估，探讨存在的问题与不足，以期为县级医院的改革与可持续发展提供政策参考。

1 资料与方法

1.1 测算对象

县级医院（包含县和县级市的医院、妇幼保健院、专科医院等）作为相对独立的决策主体，以卫生资源的投入利用，提供满足居民需求的医疗卫生服务。县级医院卫生资源投入量包括人、财、物等要素，其数量多少影响到其提供医疗服务的能力和水平，主要有卫生人员数、医院费用支出和卫生床位数等，医院提供服务的数量指标可以用诊疗人次数和入院人次数表示。

由于2002年以前《中国卫生统计年鉴》中县级医院的数据缺失较多，因此本文选取2003-2018年的时间序列数据，以各个年度为决策单元，应用DEASLOVER软件测算产出优先的超效率SBM模型[2]，所有数据均来自《中国卫生统计年鉴》[3]。

1.2 测算方法——超效率SBM模型

传统DEA模型对效率的测算大多侧重于期望产出，采用径向或角度测度的CCR、BBC模型，没有充分考虑投入产出的冗余以及松弛性问题。Tone将松弛变量引入目标函数中，提出非径向和非角度SBM模型（Slack Based Measure，SBM），同时从投入和产出角度测度评价单元的效率值，避免了传统DEA模型因为径向和角度选择差异而导致的效率测量偏差[4]。当目标函数等于1且松弛变量为0时，表示该决策单元有效，如果目标函数大于0小于1时，决策单元为无效，需要通过调整投入或者产出，以达到有效值。

在SBM模型中，可能存在多个决策单元效率值均为1的情况，此时无法进一步对这些决策单元进行区分和比较，Tone(2002)和Sahoo(2003)进一步提出超效率SBM模型，用以评价SBM有效的决策单元，超效率SBM模型如下式[5,6]：

上述模型中，ρ为效率值，n为决策单元DMU个数，m、q分别为投入、产出的数量，分别表示模型中的松弛变量，λj表示各个决策单元的权重向量，xik、yrk分别表示各个决策单元的投入变量和产出变量。

2 县级医院运行效率测算结果

县级医院投入冗余、产出不足以及运行效率计算结果见表1。

表1 2003-2018年度县级医院投入冗余、产出不足及效率值

如表1所示，在2014年之前县级医院卫生资源的投入冗余度较少，利用效率高，2015年后医院经费支出和卫生床位数的冗余度有所增加，其中经费支出冗余度增长较快。诊疗人次数和入院人次数在大多数年份均存在产出不足，其中诊疗人次数的产出不足量相对高于入院人次数。县级医院各个年度运行效率值都大于0.96，且有7个年度大于1，决策单元为有效，整体运行效率较高，在2015年以后略有降低。

3 讨论

3.1 县级医院扩张速度较快，存在盲目扩张

近年来县级医院基础设施、人力资源、服务能力和水平都有了极大的提升，较好地满足了县域内居民的医疗卫生保健需求，但是在快速发展过程中也存在盲目无序扩张、医院债务负担加重、资源利用效率有所降低以及高水平医务人员缺乏等问题。卫生服务领域是一个高技术性的行业，技术变革可以带来生产方法的改进，改善医疗质量而使患者健康受益，在产出量不变的条件下降低生产成本，提高医疗卫生资源的利用效率。但是如果技术进步主要是通过引进大量昂贵的医疗设备和增加资金投入，可能使医疗服务的成本提高而降低运行效率。与卫生人力资源的投入相比较，县级医院技术水平提升较多依赖于设备投入和资产规模增加，近年来资金和床位投入出现了冗余。

3.2 县级医院投入、产出失衡，医疗费用不合理增长

随着县域医共体建设的推进和家庭医生签约服务的深入实施，一些基本医疗卫生服务逐渐下沉到基层医疗机构开展，如果县级医院对疑难重症患者的收治能力和诊疗水平得不到有效提升，一定程度上会导致其出现资源闲置和运行效率降低的现象。另一方面，医院作为经营主体，需要实现自身的经济利益，在药品“零差率”政策下，一些县级医院医疗业务收入明显下降，如果政府对医院的补偿缺乏科学设计和动态调整机制，将使县级医院承担较多的改革成本[1]。使用者付费可以使医院筹措到更多的资金，补偿资源成本的消耗，医院通过增加高收费或者能带来高收益的服务项目，利用过多的检查、过度医疗和诱导需求等方式，自身收入得以快速增长[7]。由于投入的边际效应递减，尽管县级医院资金设备投入大幅增加，但是并没有带来服务产出相应扩大，同时存在着投入冗余和产出不足，医院费用支出投入的冗余和诊疗人次数产出的不足等情况较为突出。

3.3 优质医疗资源分配不均一定程度上降低了县级医院运行效率

医疗服务市场供需双方的作用决定了产品的价格和数量，特别是农村医疗保障覆盖率和保障水平的提高将会扩大居民对医疗卫生服务需求，从而促使其增加对医疗服务的利用，激励医院增加供给，影响医院运行效率的变化。但是同时患者就医选择的机会也增多了，如果不同层级医疗卫生机构所提供服务的医保补偿差距过小，不能有效引导患者合理分流[8]，患者更倾向于前往拥有更多优质医疗资源的更高等级医疗机构寻求医疗服务，其结果反而会降低县级医院运行效率。同上级各类医疗机构相比，县级医院在技术实力上仍然缺乏竞争优势，导致患者流失的可能性增加，诊疗人次数和入院人次数均出现产出不足，且近年来诊疗人次数的产出不足数量增长较快。

4 建议

4.1 适度控制县级医院的扩张速度，重点着力于人才队伍建设

决策部门需要适度控制县级医院的规模扩张速度，科学制定并严格执行县域医疗卫生资源配置规划，提升资源配置和利用效率，加强医院内涵建设，提升医院内部精细化管理水平[9]。鉴于县级医院与省属和市属综合性医院存在的较大差距，很难吸引和留住高水平医务人员，限制了特色专科以及重点学科的发展，医务人员的技能相对不足，目前还不能完全满足患者对高质量医疗服务需求。县级医院应当重点着力于人才队伍建设，加大投入进行人才的培养和引进，同时构建科学的薪酬管理体系，完善人才的开发、考核、激励和奖惩机制，提升医务人员诊疗水平并增强其工作积极性，加快专科建设和学科发展，持续推进医疗技术进步并改善服务质量。

4.2 探索建立科学合理的激励约束机制，控制医药费用不合理增长

县级医院可以探索建立科学合理的激励约束机 制[10]，对于不同的服务项目，依据其相应的技术水平拉开彼此之间的差价，建立充分体现医疗技术服务价值的动态调整机制，促使县级医院提升其诊疗实力和技术水平。建议应继续加强医疗、医药和医保等部门的联动，发挥政策的叠加协同效应，强化医保基金收支预算管理和临床路径管理，推动诸如基于DRG的医疗绩效评价及支付制度改革，有效降低医疗成本和提升服务质量，控制医药费用不合理增长。

4.3 均衡配置优质医疗资源，促进县乡医疗机构之间的协同发展

为了满足农村居民对高质量医疗卫生服务的需求，可以通过加强与城市综合医院的联合与合作，积极探索并完善如托管、医疗联合体和医疗集团等多种模式，以技术、管理和人才为纽带，引导城市综合医院优质医疗资源下沉，带动县级医院发展，均衡配置优质医疗资源，提高县级医院的竞争力，进一步改善其服务水平和效率，扩大其在所处区域内的辐射范围和吸引力，为居民就近提供更多质优价廉的医疗服务。为了引导农村居民在基层首诊，合理分流患者，应加强紧密型县域医疗共同体建设，加大县级医院对乡镇卫生院的支援力度，促进县乡医疗机构之间的协同发展，吸引患者有效利用基层医疗卫生资源。另外，应适时调整现行的医疗保险支付政策，增加居民在县级医院就诊的报销比例，降低在城市大医院的报销比例，提高患者在县域内就医的比重。