加速康复外科护理模式对剖宫产术后恢复的影响

王华英，姚依坤，孙晓静

北京市海淀区妇幼保健院，北京100086

剖宫产是产科最常见的手术方式，是处理异常分娩、抢救母儿生命的重要方法[1]。2014 年，宗克成[2]报道我国剖宫产率达50%[2]，是剖宫产率较高的国家之一。作为一种非自然分娩方式，剖宫产存在术后疼痛、活动受限、影响胃肠功能等弊端[3]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是以循证医学为基础，对围术期病人实施的一系列措施，以减轻或避免术后并发症，促进术后恢复，提高康复效果[4]。ERAS 在剖宫产术后的应用包括早期进食、早期活动、早期拔除尿管、预防深静脉血栓形成、多模式镇痛及出院前宣教等[5]。本研究以ERAS 为指导，改进护理模式，探讨其对剖宫产产妇术后恢复的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年9 月—2019 年12 月在北京市海淀区妇幼保健院行择期剖宫产的剖宫产再孕产妇200 例，随机分为试验组和对照组，每组100 例。纳入标准：①剖宫产后再孕产妇、择期剖宫产；②知情同意参与本研究。排除标准：①急诊剖宫产；②术中出血超过1 000 mL 或生命体征不稳定，随时需要抢救；③有心脏病、糖尿病、高血压或其他疾病者；④不愿参与本研究者。试验组：年龄25～35 岁（30.6±2.9）岁，分娩孕周38～40（38.8±0.7）周，孕前体质指数（22.5±2.9）kg/m2。对照组：年龄23～36（30.7±3.0）岁，分娩孕周38～40（38.7±0.6）周，孕前体质指数（22.7±2.6）kg/m2。两组产妇麻醉方式相同，均为蛛网膜下隙阻滞麻醉复合连续硬膜外阻滞麻醉，年龄、分娩孕周、孕前体质指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准通过，参与人员均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 试验组 鼓励早期进食，术后1 h 进水，清醒后咀嚼口香糖[6]，术后4～6 h 进流食，后逐渐恢复至正常饮食而无须等待排气后[7]。术后应用自控镇痛泵，并在术后24 h 后改为口服药物镇痛。在良好的镇痛基础上鼓励早期活动，术后2 h翻身，之后1～2 h翻身1次，主要以两侧交替翻身为主。根据产妇耐受性逐渐增大活动量及活动范围，下床活动后即可尝试拔除尿管，一般不超过术后12 h。产妇及新生儿返回母婴同室后即刻协助母乳喂养。

1.2.1.2 对照组 采用常规护理方法，术后6 h 进行翻身、进流质饮食，排气后正常饮食，术后12～24 h 拔尿管，拔尿管后下床活动。术后应用自控镇痛泵24 h。

1.2.2 观察指标 比较两组产妇术后胃肠道功能恢复情况，如术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、术后24 h 腹胀情况，术后24 h 及48 h 视觉模拟评分（VAS），术后12 h 和24 h 尿酮体阳性率。

1.2.3 统计学方法 数据采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，计数资料以频数、百分比表示，组间比较采用χ2检验。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇剖宫产术后胃肠道功能恢复时间比较 试验组的术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间及首次排便时间均早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组术后24 h 腹胀例数明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组产妇剖宫产术后胃肠道功能恢复情况比较

2.2 两组产妇术后疼痛评分比较 试验组术后24 h、48 h VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组产妇剖宫产术后疼痛评分比较（±s） 单位：分

表2 两组产妇剖宫产术后疼痛评分比较（±s） 单位：分

组别试验组对照组t 值P例数100 100术后24 h 3.3±1.2 4.5±0.9-2.640 0.017术后48 h 2.9±0.6 3.7±0.6-3.394 0.003

2.3 两组产妇术后尿酮体情况比较 试验组产妇术后12 h、24 h 尿酮体阳性率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组产妇术后尿酮体阳性情况比较 单位：例（%）

3 讨论

近10 年来，ERAS 已广泛应用于外科各个领域。2018 年，ERAS 协会推出了剖宫产围术期的临床指南[8]，我国于2019 年发布了“妇科手术加速康复的中国专家共识”[9]和“加速康复妇科围术期护理中国专家共识”[10]。目前，ERAS 在产科尚未得到广泛应用，但已有研究表明，剖宫产产妇应用ERAS 可减少并发症，增进母婴关系，提高病人满意度[11]。整体的ERAS 理念包括术前、术中、术后各方面，本研究以ERAS 为指导，改进术后护理措施，以期为ERAS 在产科应用提供证据。

剖宫产是产科常见手术方式，在降低母儿病死率、保障母儿安全方面发挥了重要作用[12]。但是，术后疼痛、饮食及活动受限都会影响产妇的术后恢复，并对产妇泌乳和胃肠功能产生影响[13]。腹胀是剖宫产术后常见的并发症之一，严重术后腹胀可引起子宫切口感染、血液回流，甚至肠梗阻及肠粘连等，严重威胁产妇的身体健康[14]。而术后胃肠功能的尽快恢复是ERAS 的重要环节，它不仅有利于水、电解质及酸碱平衡，还可降低肠粘连的发生率[15]。本研究结果显示，试验组产妇术后1 h 早进食，清醒后咀嚼口香糖，术后2 h 开始进行早翻身，术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间均短于对照组。同时，试验组术后24 h 腹胀发生率也明显低于对照组。有研究发现，术后指导病人早进食、早翻身、早下地，可促进胃肠蠕动，显著降低术后腹胀的发生，与本研究结果一致[16]。本研究还以咀嚼口香糖来刺激肠蠕动，促进胃肠功能早期恢复[17]。

ERAS 中剖宫产术后的镇痛是术后早翻身、早活动的基础。本研究中，术后24 h 内的镇痛以自控镇痛泵为主，术后24 h 以上如仍有镇痛要求，以口服镇痛药为主。有文献报道，病人自控镇痛可以提供更有效的镇痛效果和更高的病人满意度[18]。本研究中，试验组术后24 h 及术后48 h VAS 评分均低于对照组，提示以ERAS 改进护理模式后，产妇的术后疼痛等不适减轻，更加有利于产妇的术后恢复。

ERAS 对剖宫产术后拔除尿管时间没有明确界定，认为下床活动后即可尝试拔除尿管。有文献报道，剖宫产术后最早期撤出尿管时间为6 h[19]。本研究拔除尿管时间一般在术后8～12 h。本研究结果显示，试验组术后12 h 及术后24 h 尿酮体阳性率均明显低于对照组，证明剖宫产术后早翻身、早进食，避免血糖过低，有利于产妇能量代谢恢复，减少术后出现尿酮体阳性发生率，同时，早期拔除尿管使病人尽早开始自主排尿，可加快膀胱功能恢复。