ABO 血型不相容亲属活体肾移植病人的精细化护理

柴 榕，畅秋月，吴晓英

1.山西省第二人民医院，山西030012；2.北京大学人民医院

肾移植是治疗各种终末期肾病的最佳方法。近年来，供肾逐渐紧张、器官资源短缺是束缚器官移植发展最重要的原因，扩大标准供者、心脏死亡器官捐献、脑死亡器官捐献、供肾交换和边缘供肾是解决当前供肾短缺的有效途径[1]。亲属活体肾移植为移植病人提供了一种新的解决供体短缺的有效方法。国外统计资料显示，在潜在的活体供者中，约有30% 的供者与受者ABO 血型不相容(ABOi)，即供者血型和受者血型不符合输血原则[2]。我院于2016 年4 月―2019 年11 月共实施了9 例ABO 血型不相容亲属活体肾移植术，现将我院对病人的围术期精细化护理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 9 例亲属活体供者各项检查结果均达到手术要求，未发现手术禁忌证。9 例亲属活体受者完成血液生化、心电图、心脏彩超、胸片、腹部B 超及双侧髂血管B 超等检查，确定无移植禁忌证，供受者间错配2～4 个。9 例亲属活体供、受者基本情况见表1。

表1 9 例亲属活体供者、受者一般资料

1.2 术前预处理 ABO血型不相容肾移植术（ABOi-KT）通过术前脱敏治疗有效解决了血型不配所导致的超急性排斥反应，大大提高了人肾远期存活率。我院脱敏方案为：①术前1 个月给予利妥昔单抗静脉输注免疫诱导；②定期复查血型抗体滴度（静脉输注利妥昔单抗前后，以后每周1 次）；③每周化验B 细胞（CD3-CD19+）比例，目标范围为0.1 左右；④术前3 周开始口服三联免疫抑制剂；通常为他克莫司0.05～0.10 mg/（kg·d），霉酚酸酯1～2 g/d或霉酚酸钠1.44 g/d，甲泼尼龙20～80 mg/d；⑤术前根据抗体滴度水平行血浆置换或双重滤过血浆置换。脱敏治疗后定期复查肝、肾功能及凝血、血常规等，预防感染；及时协调相关辅助科室紧密配合。受者均病情稳定，血型抗体效价在术日均≤1∶16，并给予常规术前备皮、灌肠。在全身麻醉下行ABO 血型不相容亲属活体肾移植术。术前预处理情况见表2。

表2 9 例ABO 血型不相容受者预处理

2 结果

9 例病人在术日血型抗体效价水平≤1∶16，术后2 周均未出现血型抗体效价的反弹。病例1～病例7 于术后21 d 痊愈出院，另2 例病人于术后1 个月痊愈出院。其中，病例6 术后1 d 发生低氧血症，经床旁血液滤过2 次及高流量氧疗后好转；病例8 在术后8 d 发生排异反应，给予血浆置换、兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白抗排异治疗后，肌酐逐渐下降。病例3 和病例4 在术后4 个月发生肺部感染，其中，病例3 因呼吸衰竭死亡，病例4 治愈；病例9 于术后78 d 因移植肾排异，行移植肾摘除术；其余病人随访肾功能正常。

3 精细化护理

3.1 心理护理 病人术后最主要的心理反应是焦虑。首先，供者与受者血型不相容，会承担比一般亲属活体肾移植术更大的风险。其次，供者是自己的亲属，万一手术失败，会增加自己对家庭的内疚感。护理人员应耐心与病人沟通，引用国外此类手术的数据减轻病人的焦虑情绪。Takahashi 等[3]对日本1989 年―2010 年的1 878 例ABO 血型不相容活体肾移植进行总结表明，与同期的ABO 血型相容肾移植疗效相近。

3.2 病室管理 严格执行院内各项感染防控规章制度,建立健全医院管理制度及消毒隔离制度。病人由于使用免疫抑制剂，免疫力低下，术后转入监护室，每例病人固定责任护士，减少人员流动。监护室每日用循环风紫外线空气消毒机进行空气消毒，室温保持在22～25 ℃，湿度在50%～60%。做好病室内物品、床单元、治疗台、地面的消毒工作，用500 mg/L 含氯消毒液每日擦拭2 次，每月对物体表面、工作人员手、空气进行细菌菌落总数监测，保证空气细菌菌落总数≤4 cfu/(15 min·直 径9 cm 平 皿)，物 体 表 面 细 菌 菌 落数≤5 cfu/cm2，工作人员手≤5 cfu/cm2。

3.3 生命体征观察及补液 术后7 d 内采用心电监护仪持续监护血压、脉搏、呼吸等生命体征。术后监护期保持相对高的血压[高于病人术前血压5～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )]，以利于移植肾的血液灌注[4]。尿量是肾移植术后最重要的观察指标,术后每小时记录1 次尿量至术后5 d 拔除尿管后,每隔2 h 记录1 次尿量直到出院，准确记录24 h 出入量，根据尿量对补液量及补液速度进行调整。补液方案：0.9% 氯化钠注射液1 000 mL 与5% 葡萄糖注射液500 mL 交替补液；术后5 d 内每日监测电解质2 次或3 次，根据血清钾离子水平补液中可加入10%氯化钾注射液；病人排气前每隔3 h 监测血糖1 次，根据血糖水平调整补液糖中胰岛素用量。我科应用DASH 3000 无创血流动力学监测系统(美国通用电气公司)监测病人术后早期的血流动力学变化，在指导术后补液方面取得了良好效果。

3.4 溶血现象的观察 ABO 血型不相容肾移植术后易出现溶血，术后每日化验血、尿常规和肾功能、凝血、血型抗体滴度等，密切观察皮肤是否有出血点或瘀斑及皮肤的颜色、尿液的颜色，并观察血氧饱和度变化。

3.5 抗体滴度的监测 ABO 血型不相容肾移植术前静脉输注利妥昔单抗前后、口服免疫抑制剂前后、血浆置换或双重滤过血浆置换前后监测抗体滴度。术后2周内每日监测抗A-IgG、抗A-IgM、抗B-IgG、抗B-IgM血型抗体的变化。

3.6 术后并发症管理

3.6.1 出血 术后病人一般需在肾周留置2 根引流管（上极引流管、下极引流管），应保持引流管通畅，防止受压、折叠、扭曲，观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录。密切观察血压趋势、切口敷料渗血情况，经常检查移植肾区有无肿胀、压痛，在排除排斥反应后应警惕出血的可能。

3.6.2 尿瘘 术后早期有引流管者表现为引流液较正常情况下明显增多，颜色呈淡红或淡黄色，尿管引流尿液明显减少。留置导尿管期间，保持尿管通畅，防止导尿管的扭曲、折叠、脱落。拔除尿管后嘱病人勿憋尿,每小时督促病人排尿，并密切观察切口敷料渗液情况。

3.6.3 排斥反应 排斥反应包括超急性排斥反应、加速排斥反应、急性排斥反应、慢性排斥反应4 种。其中，急性排斥反应最常见，多发生在移植术后早期，由于各种新型免疫抑制剂的不断推出，其发生率逐渐下降，目前1 年内急性排斥反应发生率低于15%[5]。临床表现为尿量突然减少、血压升高、体温升高、移植肾区肿胀压痛、血肌酐升高等，肾移植术后应合理使用免疫抑制剂，加强监测病人他克莫司血药浓度，及时调整免疫抑制剂的用量，注意观察病情、倾听病人主诉、及时发现排斥反应的先兆症状，尽早采取抗排斥措施，并做好移植术后健康宣教。

3.6.4 感染预防 肾移植术后各种感染是导致手术失败和病人死亡最常见的原因之一，早期感染率为40%～78%[6]。

3.6.4.1 肺部感染 体温是监测感染的敏感性指标，术后4 h 测1 次体温。病人术后5 d 内需卧床休息，给予盐酸氨溴索注射液（30 mg,每日2 次）静脉输注及0.9%氯化钠注射液（5 mL,每日3 次）雾化吸入，并给予电按摩治疗促进排痰，并指导病人卧床期间适当的床上活动，预防坠积性肺炎的发生。术后5 d 下床称体重，在护士协助下适当活动，循序渐进。做好口腔护理，采用益口漱口液含漱，每日3 次，定期行痰培养、咽拭子培养。

3.6.4.2 尿路感染 尿路感染是术后最常见的感染并发症，病人术后第1 年的发生率达74%[7]，且术后第1个月内首发尿路感染多源于医院获得性感染[8]。术后常规使用抗生素预防感染，注意观察固定输尿管支架管的牵线有无脱出，如脱出应及时剪掉拖出尿道外口的缝线，以防逆行感染。带线的移植肾肾盂输尿管支架管一般于术后2～3 周拔除，无线的于术后2 个月在膀胱镜下拔除。留置尿管期间做好尿道口的护理，定期行尿常规检查、尿培养，及时发现和诊断泌尿系统感染。肾功能恢复良好者，应尽早拔除尿管，我中心通常在术后第5 日拔除尿管。

3.6.4.3 切口感染 肾移植术后免疫力低下，使得病人切口愈合及抗感染能力下降，注意保持切口敷料清洁干燥，严格执行换药流程及无菌操作，拔除引流管前定期行引流液培养，行床旁彩色多普勒超声检查时预防切口交叉感染。

3.7 饮食管理 病人术后常规禁饮食，待肠蠕动恢复、肛门排气后可进流食、半流食过渡到普食。由于激素的应用可影响血糖水平，术后应严格限制糖的摄入。饮食宜清淡易消化，给予适当优质蛋白质，加强营养,促进切口愈合。禁食菌类（如香菇、木耳等）、红枣、人参、海参等提高免疫力食物及提高钙调磷酸酶抑制剂血药浓度的水果，如柑橘类。每日称体重，注意维持体重在标准范围内，有利于维持血中他克莫司浓度。

3.8 延续护理 延续护理的关键是降低病人出院后并发症发生率，提高病人的生活质量。我院利用医院信息系统建立病人随访信息库，对肾移植病人实施延续护理，病人出院当天将病人信息导入随访系统，设置随访提醒时间，分别于第1 周、第2 周、第3 周、第5 周、第7 周、第10 周、第13 周各1 次，以后每个月1 次，1 年半后每2 个月1 次。可根据病人病情需要随时调整随访时间。

4 小结

ABO 血型不相容肾移植术关键是术前尽可能清除体内的抗A、抗B 血型抗体，并抑制血型抗体的反弹。由于ABO 血型不相容肾移植术受者多次行血浆置换或双重滤过血浆置换，导致凝血因子丢失，因此，术前血浆处理过程中、术中、术后要严密监测血浆钙离子水平、血常规及凝血功能相关指标[9]。ABO 血型不相容肾移植在扩大供者的范围和减少移植的等待时间等方面的优势，将成为尿毒症病人解决供肾来源的又一新的途径。我院从心理护理、病室管理、术后监护、溶血现象观察、抗体滴度监测、术后并发症管理、饮食管理及延续护理等方面进行全方位、个体化、精细化的护理管理，取得了良好的效果。