活动细节分级护理在保留肾单位肾部分切除术病人中的应用

程 茹，黑 蕾，张金英

天津医科大学第二医院，天津300211

保留肾单位肾部分切除术(nephron sparing surgery,NSS)已成为T1a 期肾脏肿瘤病人首选的治疗方式[1]。对于NSS 病人，以往的护理观点认为[2]，由于肾脏组织质地脆弱，血供丰富，为了有利于肾脏创面的修复及防止破裂出血，NSS 病人术后需取平卧位并绝对卧床1～2 周，同时避免做增加腹压的运动。近年来，随着确切的缝合、可靠的止血等医疗技术水平的提高，以及快速康复理念的推广，有些相对简单的NSS 由于术后并发症发生率低，医生早期即要求这些病人进食和离床活动，并鼓励其及早回归正常生活[3-4]。而如果仍按传统常规护理要求，除增加了住院时间及医疗费用外，一定程度上还会影响此类NSS 病人的快速康复，也加重了护理工作量[5-6]。但目前尚无有效且安全的术后活动标准指导NSS 病人术后护理[7]。NSS 手术难易程度与术后并发症发生率密切相关，能很大程度决定术后活动标准[8-9]。术前R.E.N.A.L 评分是评估NSS 手术难度常用的临床参数[10-11]，本研究尝试依据病人术前R.E.N.A.L 评分制定NSS 病人活动细节分级护理方案，取得了较好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年6 月—2019 年6 月某三级甲等医院泌尿外科行NSS 术病人210 例，所有病人术前肿瘤临床分期≤T1a 并采用后腹腔镜完成。其中肾透明细胞癌194 例，肾嫌色细胞癌8 例，肾嗜酸细胞腺瘤6 例，肾乳头状瘤2 例。所有病人的手术均由高年资主治医师完成手术。将2017 年6 月—2018 年6 月 行NSS 术 的104 例 病 人 作 为 对 照 组，2018 年7 月—2019 年6 月行NSS 术的106 例病人作为观察组。所有病人入组前均签署知情同意书。两组病人性别、年龄、R.E.N.A.L 评分危险分级比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规护理，术后绝对卧床1 周，避免剧烈体位改变，一切活动均在床上进行，包括饮食和二便，平时护理人员可将病人床头摇高15°，但不超过30°。

1.2.2 观察组 采用R.E.N.A.L 评分系统[12-13]进行术前肾肿瘤综合评估。R.E.N.A.L 评分系统基于肾脏肿瘤影像学解剖特征，包括肿瘤大小（R）、外凸率（E）、与肾窦及集合系统关系（N）、位于肾脏腹侧或背侧（A）、沿肾脏纵轴位置(L)及与肾蒂血管关系(H)等方面，对每个方面进行量化评分。得出的评分值及分组结果由高年资住院医师进行评价，由上级医师复审。参照评分值划分成3 组：4～6 分为低危组、7～9 分为中危组、10～12 分为高危组。护士参与病人的查房，了解病人病情及基本情况[14]。依据医师确定的R.E.N.A.L 评分为病人制定细节分级护理计划。

1.2.2.1 术前护理 高危病人术前护理指导要点：①提醒病人避免突然大幅度弯腰；②向病人讲解术后卧床的重要性；③指导病人练习咳痰技巧；④准备病人床上排便用物；⑤向病人演示轴线翻身配合要领。中危病人术前护理指导要点：①评估病人自理能力；②讲解术后早期活动的必要性。低危病人术前护理指导要点：①评估病人依从性，得到病人的信任及配合；②适度活动增强体能。

1.2.2.2 术后护理 高危病人细节分级护理要点：①术后康复练习，术后绝对卧床休息3 d，卧气垫床，鼓励病人深呼吸，可以做屈膝、踝泵等运动，需避免增加腰部和腹部压力的运动；②采用轴线翻身，使用抗血栓压力泵，避免压疮及深静脉血栓的发生；③可以采用“三步法”下地活动，腰腹部有腹带包扎固定。中危病人细节分级护理要点：①术后平卧位6～12 h，6 h 以后指导病人床上活动，如手臂运动、脚踝旋转运动、缓慢屈膝运动，给予30°斜坡位，每隔2 h 给予轴线翻身1 次，平卧位侧卧位交替；②术后6～24 h 可取舒适卧位，避免术区压迫牵拉；③术后24 h 即可指导病人开展坐起的练习，48 h 即可下床活动，并按照病人的恢复状况制定个体化的训练方式、强度和频率，可针对性地考虑病人爱好实施，进行相应练习强度与难度的增加，之后采用“三步法”下地活动，腰腹部有腹带包扎固定。低危病人细节分级护理要点：①术后平卧6～12 h，建议病人早期下地活动；②术后13～24 h 下床活动2～6 h，并按照病人的恢复状况制定个体化的训练方式、强度和频率，可针对性考虑病人爱好实施，进行相应练习强度与难度的增加。

1.2.2.3 出院时 高危病人指导要点：①严格遵守医师的复查计划；②3 个月时间内避免跑步、提重物等重体力活动。中危病人指导要点：①遵守医师的复查计划；②1 个月时间内避免跑步、提重物等重体力活动；③提倡健康生活习惯，增加适度运动。低危病人指导要点：①遵守医师的复查计划；②鼓励病人及早积极投身到社会活动中。

1.3 观察指标 比较两组术后肠功能恢复时间（以肛门排气为肠功能恢复标准）、术后72 h 腹膜后总引流量、术后住院时间和术后14 d 血肌酐、术后30 d 内需要手术或介入干预的严重出血发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 软件进行数据分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果(见表2～表3)

表2 两组病人相关观察指标比较（±s）

表2 两组病人相关观察指标比较（±s）

组别对照组观察组t 值P例数104 106术后肠功能恢复(d)2.40±1.09 1.12±0.30 5.243＜0.05术后72 h 总引流量(mL)70.45±10.27 73.12±11.43-1.326＞0.05术后住院时间(d)7.62±2.14 4.26±1.01 4.513＜0.05术后14 d 血肌酐(μmol/L)62.17±8.16 63.04±9.34-0.327＞0.05

表3 两组病人术后30 d 内严重出血发生情况比较

3 讨论

NSS 已成为T1a 期肾脏肿瘤病人首选的治疗方式[15]。传统护理观点要求NSS 病人术后取平卧位并绝对卧床1～2 周，同时避免做增加腹压的运动[1]。此观点不足之处在于没有考虑病人个体间的差异。体积小、位置浅表的肿瘤，缝合一般比较确切，术后早期便可下床活动，并可较早回归社会。国内外护理业内逐渐认识到对有选择的病人应鼓励早期活动，有利于病人术后康复，加快医院病床周转，且减少住院费用，多方获益[16-18]。但目前依据何种标准为NSS 病人提供有效且安全的活动细节分级护理方案尚在探讨中[19]。术前R.E.N.A.L 评分是评估NSS 手术难度常用的临床参数[20]。R.E.N.A.L 评分系统能客观反映肿瘤的解剖复杂程度，与肾热缺血时间、手术方式的选择有相关性，能在很大程度上预测肾部分切除术手术难度及术后并发症的发生率，对肾肿瘤病人的手术决策具有重要的指导意义[21]。NSS 手术难易程度与术后并发症发生率密切相关[10]。难易程度不同的NSS 病人，其围术期护理重点应该有所不同[22]。

本研究依据病人术前R.E.N.A.L 评分制定NSS病人活动细节分级护理方案，将NSS 分为低危、中危、高危3 组，每组护理侧重点不同，既考虑手术的安全性，也兼顾术后快速康复等。本研究中观察组病人术后肠功能恢复时间及术后住院时间明显短于对照组，同时从安全性方面分析，观察组并未影响术后肾功能的恢复、增加术后腹膜后72 h 总引流量及术后30 d 内并发症发生率，表明依据R.E.N.A.L 评分为NSS 病人制定活动细节分级护理方案收获了良好的应用效果。

本研究显示，在NSS 病人围术期运用R.E.N.A.L评分系统区分手术复杂程度，有助于指导护理人员明确病人的活动细节分级护理要点，制定活动护理计划，给予相应的护理细节措施，动态调整责任护士实现能级对应，为病人提供全面、精准的优质护理。