护士处方权对病人结局影响的系统评价

2021-03-19高锦萍靳英辉朱瑞芳孟伊霏韩世范

护理研究 2021年5期

高锦萍，靳英辉，朱瑞芳，曹妍，孟伊霏，韩世范*

1.山西医科大学护理学院，山西030001；2.武汉大学中南医院循证与转化医学中心·武汉大学循证与转化医学中心·武汉大学第二临床学院循证医学与临床流行病学教研室；3.山西医科大学第一医院；4.山西医学期刊社

护士处方权是指护理人员在临床实践中被授予开具药物和/或相关检查的权利[1]，目前全球已有41 个国家/地区实施护士处方权。传统的医疗保健系统是以急性、发作性的疾病为主，而随着慢性病发病率增长，需要长期照护的人也越来越多，为满足不断变化的医疗服务需求，护士已成为医疗保健服务的主要提供者。英国已把扩大护士的职责范围，尤其是开处方药，列为国家卫生服务（national health service, NHS）现代化议程的重要组成部分[2]。美国、英国、澳大利亚等国家均对护士处方权进行应用价值研究，这些研究选取护士与医生在初级保健、社区及医院等场所开具的处方对病人结局、医疗成本及病人满意度等方面的影响，大部分研究表明，病人更愿意接受护士处方提供的连续性和整体性的医疗服务形式，护士也认为通过提高病人获得药物的途径、减少病人的等待时间，可节约成本。另外，护士处方可减少计划外护理次数，缩短住院时间，减少再次入院率。但也有研究提示，护士处方权在降低病人的再入院率方面也有可能很小或没有影响[3-8]。鉴于目前关于护士处方与医生处方对病人结局是否一样存在争议，本研究拟对两者处方做一系统比较，以期明晰护士处方的应用效果。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

1.1.1 研究类型随机对照试验（RCT）或观察性研究。

1.1.2 研究对象本研究不限制病人类型。

1.1.3 干预措施试验组采用护士处方的3 种模式之一，即独立处方、补充处方或病人群体协议[9]；对照组采用医生处方。

1.1.4 结局指标纳入的研究至少包括以下1 种结局指标。

1.1.4.1 主要指标 ①病人满意度：人们对医疗保健服务情况进行评价，评价工具为满意度调查问卷；②临床结局：即从入组开始到指定评价时间，参与者临床症状（如血压、血糖）的改善情况；③咨询时间：病人咨询医生/护士所花费的时间；④处方药物数量：护士/医生为病人开具的处方药物数量；⑤医疗服务成本：护士和医生在提供医疗服务过程中所消耗的物质资料和人力。

1.1.4.2 次要指标 ①复诊率：接受护士和医生的初诊之后继续回来诊治的病人人数占纳入研究总人数的比例；②转诊率：在研究阶段医生和护士接诊的病人转诊到另一医疗机构的人数占纳入研究总人数的比例；③回访率：护士和医生在病人就诊1 周后通过电话或上门探访的病人人数占纳入研究总人数的比例；④用药依从性：指病人按医生的规定进行治疗，与医嘱一致的行为；⑤药物不良反应：指有意或意外的过量用药及用药不当引起的反应；⑥误诊率：指错误的判断，包括病因判断错误、疾病性质判断错误及对新发生疾病和并发症的漏诊误诊占纳入研究总人数的比例。

1.2 文献排除标准 ①对照组为非医生处方（如药剂师处方）的研究；②综述文献。

1.3 文献检索策略应用计算机系统检索以下数据库：PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CINAHL 及WebofScience,检索时间均为建库至2020年1月15日。检索词为：Nurse prescribing,Nurse[MeSH],Nurse* OR Nursing Personnel OR Registered Nurses OR Registered Nurse,Prescription[MeSH],Prescription* OR Non-Drug Prescription OR Non-Drug Prescriptions OR Nondrug Prescription OR Nondrug Prescriptions,Drug Prescriptions[MeSH],Drug Prescription OR Drug Prescriptions OR Drug Prescribing OR Drug Prescribings。

PubMed 检索式：

#1 Nurse prescribing

#2 Nurse[MeSH]

#3 Nurse* OR "Nursing Personnel" OR "Registered Nurses" OR"Registered Nurse"

#4 #2 OR #3

#5 Prescription[MeSH]

#6 Prescription* OR "Non-Drug Prescription" OR "Non-Drug Prescriptions" OR "Nondrug Prescription" OR "Nondrug Prescriptions"

#7 #5 OR #6

#8 #4 AND #7

#9 Drug Prescriptions[MeSH]

#10 "Drug Prescription" OR "Drug Prescriptions" OR"Drug Prescribing"OR "Drug Prescribings"

#11 #9 OR #10

#12 #4 AND #11

#13 #1 OR #8 OR #12

1.4 文献筛选与质量评价由2 位评价者根据纳入与排除标准相互独立对文献进行筛选。首先，通过阅读文题和摘要，剔除重复和不符合纳入标准的文献；其次，对可能纳入的文献进一步阅读全文并交叉核对结果；最后，对存有异议的文献，由2 位评价者共同讨论协商，仍不能取得一致意见时，请第3 位评价者进一步评价。

根据原始研究类型不同，相应选择全球广泛认可的文献质量评价工具，RCT 选择Cochrane 协作网偏倚风险评价工具,横断面研究选择美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Health care Research and Quality,AHRQ）制定的质量评价标准,队列研究和病例对照研究选择渥太华文献质量评价清单（Newcastle-Ottawa Scale,NOS），病例报告和案例系列研究选择乔安娜·布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)研究清单。

1.5 资料提取 ①一般资料：文题、作者、国家以及发表时间等；②研究特征：研究对象的一般资料，如场所、样本量（试验组/对照组）、医生与护士的人数、干预/观察时间等；③结局指标：主要结局指标为临床结局、病人满意度、咨询时间、医疗服务成本及处方药物数量；次要指标为复诊率、转诊率、回访率及用药依从性等。

1.6 敏感性分析方法本研究采用更换效应模型的方法来进行敏感性分析，以检验结果的稳定性。

1.7 统计学方法采用RevMan 5.0 进行Meta 分析，效应量用相对危险度（RR）及95% 置信区间（CI）表示。采用χ2检验和I2进行统计学和异质性分析，若I2≤50%，P≥0.1，表示各研究之间异质性较小，采用固定效应模型，若I2＞50%，P＜0.1，表示各研究之间异质性较大，采用随机效应模型。对无法合并的研究进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果根据检索策略初检出相关文献22 079 篇，其中PubMed 3 991 篇、EMbase 6 608 篇、Cochrane Library 839 篇、CINAHL 2 143 篇及Web of Science 8 498篇。借助NoteExpress 剔除重复文献7 737篇，剩余14 342 篇；通过阅读文题和摘要后，剔除不符合的文献14 286 篇，剩余56 篇；阅读全文后剔除文献19 篇，其中8 篇结局指标不符、7 篇没有设立对照/对照不符、2 篇信件及2 篇数据不完整，最终纳入文献37 篇[10-46]。涉及的国家有英国（15 篇）、美国（13 篇）、加拿大（3 篇）、荷兰（3 篇）、澳大利亚(2 篇)及哥伦比亚（1 篇）；涉及的处方类型有独立处方（26 篇）、病人群体协议（6 篇）及补充处方（5 篇）。文献筛选流程见图1，纳入文献的基本特征见表1、表2。

图1 文献检索流程图

2.2 文献质量评价结果纳入的37 篇文献总体证据等级一般。根据Cochrane 协作网偏倚风险评价工具对10 篇RCT 的评价结果为：3 篇文献采用计算机随机法，其余文献均未采用正确的随机法（4 篇文献只提到“随机”二字，2 篇文献采用“奇偶数”分配，1 篇文献“按日”分配）；7 篇研究采用密封不透明的信封，2 篇未采用正确的分配隐藏方式，1 篇未提及分配隐藏；1 篇研究对研究人员及受试者施盲，1 篇对受试者及结果测评者施盲，其余研究均未对研究者、受试者及结果测评者施盲，但考虑到研究人员只负责观察记录，实施者（护士/医生）采用电子档案记录诊疗过程，结果测评采用临床检测手段/特定专业人员，因此认为盲法缺失对结果的影响较小；只有1 篇没有出现失访的情况，其余9 篇均出现失访，均对失访/退出进行说明，但只有1 篇对失访情况采取意向治疗分析，其余未采取。见表3。

根据AHRQ 对12 篇横断面研究的质量评价结果为6 篇低等质量，6 篇中等质量。12 篇文献均描述了资料来源及纳入的研究对象的时间段；5 篇文献明确描述病例组的纳入与排除标准，其余未明确描述；2 篇文献描述排除研究对象的原因，其余未描述；12 篇文献均未描述任何为保证质量而进行的评估、如何评价和（或）控制混杂因素的措施及进行随访。见表4。

根据NOS 量表对11 篇队列研究的评价结果为文献质量评分最高为8 分，最低为4 分，11 篇文献质量的均分为7.18 分。11 篇研究中非暴露组人群与暴露组来自同一人群；在暴露因素的确定方法方面，8 篇通过病例/档案记录确定，1 篇通过访谈确定，2 篇未描述确定暴露因素的方法；4 篇研究通过分层分析控制部分混杂因素，其余未描述混杂因素的控制方法；11 篇研究对结果的评价采取档案记录；6 篇研究对研究者进行随访，其余未说明随访情况。见表5。

表1 观察性研究基本信息表

表2 RCT 基本信息表

表3 RCT 的偏倚风险评估

表4 横断面研究AHRQ 文献质量评价

表5 队列研究NOS 量表质量评价单位：分

根据NOS 量表对2 篇病例对照研究进行评价，2 篇研究对病例的确定均根据临床诊断结果，均选择了连续的系列病例，均通过病例记录来确定病例组和对照组的暴露因素；1 篇研究选取与病例同一人群的对照，另1 篇未描述对照的确定；2 篇研究均未对对照组和病例组的应答率进行描述。见表6。

表6 病例对照研究NOS 量表文献质量评价单位：分

根据JBI 个案研究清单对2 篇个案研究进行评价，2 篇研究均有明确的病例纳入标准，采用临床手段对参与者进行病情测量和确定；2 篇研究均提供了诊所/急诊科的人口信息报告；1 篇研究报告了病例的随访结果，另1 篇未报告；2 篇研究的研究过程均包括所有的参与者，参与者也均无明确的临床报告信息。见表7。

表7 JBI 个案研究文献质量评价

2.3 系统评价结果由于纳入的研究在病人来源以及面临的处方问题、处方类型、病种等方面存在较大的异质性，37 篇文献均进行描述性分析。

2.3.1 病人满意度 16 篇研究比较护士处方与医生处方对病人满意度的影响，其中6 篇RCT，4 篇队列研究，3 篇病例对照研究，2 篇横断面研究，1 篇个案研究。9 篇研究[11-12,18,24-25,27-28,38-39]护士处方组与医生处方组病人例数分别为3 188 例、3 265 例,研究发现，在糖尿病、高血压、多动症等疾病中护士处方组的病人满意度高于医生处方组；6 篇研究[13,15,30-31，33，45]护士处方组与医生处方组病人例数分别为1 431 例、2 881 例，研究发现，在心脏病、糖尿病及哮喘等疾病中两者的病人满意度是一致的；1 篇研究[36]中护士处方组与医生处方组病人例数分别为806 例、510 例，研究发现，护士处方组的病人满意度低于医生处方组，满意度对比结果见表8。

表8 护士处方与医生处方的病人满意度对比表

2.3.2 咨询时间 9 篇研究比较护士处方组与医生处方组咨询时间的差异，其中3篇RCT，3篇队列研究，2篇横断面研究，1 篇个案研究。英国、美国及澳大利亚的8 篇研究[16,21,25,38-40,43,46]护士处方组病人人数与医生处方组病人例数分别为2 875 例、2 951 例,研究发现，护士处方组的病人咨询时间长于医生处方组；1 篇研究[27]中护士处方组与医生处方组病人人数均为52 例，研究发现，两者的病人咨询时间差异无统计学意义。2 项[40，46]研究结果表明，在二级精神卫生保健中的精神科护士看病时花在病人身上的时间比精神科医生多；Salkever 等[21]研究表明，护士在为中耳炎、咽喉炎病人提供诊疗服务的时间多于医生；5 篇研究[16,25,38,39,43]表明，在初级保健中护士诊疗时间长于医生;Jones 等[27]研究表明，医生和护士为高血压和肾疾病病人的咨询时间差异无统计学意义，咨询时间对比结果见表9。

表9 护士与医生咨询时间对比表

2.3.3 处方药物数量 9 篇研究比较护士与医生处方药物数量的差异，其中3 篇RCT,4 篇横断面研究，2 篇队列研究。4 篇研究[32,34-35,44]护士处方组病人人数及医生处方组病人例数分别为2 586 例、50 778 例,研究表明，护士开具的处方药物多于医生，其中3 篇研究[32,34,44]表明在郊区护士处方开药数量多于医生,Running 等[35]研究表明护士开具的支气管扩张剂处方数量多于医生，但护士开具治疗充血性支气管炎药物数量少于医生；3 篇研究[25,38-39]护士处方组病人例数及医生处方组例数分别为2 203 例、2 296 例,研究发现，两者在处方药物数量方面差异无统计学意义；Fisher等[40]研究中护士处方组例数及医生处方组例数分别为60 例，研究发现，护士与医生开具的处方药物差异无统计学意义;Jacobs 等[46]研究中护士处方组及医生组病人人数分别为61 例,该研究未给出明确的结果，处方药物数量对比结果见表10。

表10 护士处方与医生处方药物数量对比表

2.3.4 医疗服务成本 3 篇研究对护士处方和医生处方的成本效益进行对比，其中2 篇RCT 研究，1 篇横断面研究。Houweling 等[18]研究中护士处方组与医生处方组病人人数分别为46 例、38 例，该研究对比护士处方和医生处方对糖尿病病人卫生服务成本的影响，与医生处方组相比，护士处方组的人员成本和与疾病检测相关的成本较低,另外除降胆固醇药的药物成本增加外,两组间每月平均药物成本差异无统计学意义;Salkever 等[21]研究中护士处方组病人人数与医生处方组病人人数分别为438 例、361 例,该研究比较护士处方和医生处方在儿科中耳炎和咽喉痛的经济成本差异，研究表明，与医生相比，护士开具处方的治疗成本可减少20%。Venning 等[38]研究中护士处方组病人人数与医生处方组病人人数分别为651 例、665 例,该研究发现护士和医生的卫生服务成本在初级保健中差异无统计学意义。

2.3.5 复诊率 7 篇文献研究护士处方与医生处方对病人复诊率的影响，其中2 篇横断面研究，2 篇RCT，队列研究、病例对照研究及个案研究各1篇。Myers等[11]研究中护士处方组与医生处方组病人例数均为500 例,该研究表明在初级保健中，护士处方组的复诊率低于医生处方，初诊14 d 后医生处方和护士处方的病人复诊率分别16.36%、8.30%；Kuethe 等[29]研究中护士处方组病人例数与医生处方组病人例数分别为36 例、37 例,该研究发现护士处方组哮喘病人的复诊率高于医生处方组；2 项研究[10,13]护士处方组与医生处方组病人例数分别为320 例、481 例,该研究表明医生处方组和护士组处方组病人的复诊率差异有统计学意义；Jacobs等[46]研究中护士处方组与医生处方组病人人数均为61 例,该研究关于医生处方和护士处方对抑郁症病人复诊率的比较没有给出明确的结果。2 项研究[33，39]护士处方组与医生处方组病人例数分别为984 例，2 394 例、研究表明两组复诊率相同。复诊对比结果见表11。

表11 护士与医生处方组病人复诊对比表

2.3.6 转诊率 7 篇研究护士处方和医生处方对病人转诊的影响，其中2 篇RCT,4 篇横断面研究，1 篇队列研究。3 篇研究[11,39,42]中护士处方组与医生处方组病人例数分别为1 397 例、1 427 例,研究发现在初级保健中护士处方组和医生处方组病人的转诊率相似；2 项[22，43]研究中护士处方组与医生处方组病人例数分别为98 451 例、15 108 例，研究表明护士处方组病人的转诊率低于医生；Salibury 等[17]研究中护士处方组和医生处方组病人分别为210 例、836 例，表明在诊所中护士处方组转诊率高于医生处方组。Venning 等[38]研究中护士处方组与医生处方组病人例数分别为651 例、665 例,该研究没有给出明确的结果[53-54]。

2.3.7 回访率 9篇研究护士处方和医生处方对病人回访的影响，其中3篇RCT,3篇横断面研究，队列研究、病例对照及个案研究各1 篇。4 篇研究[19,29,32,38]护士处方组与医生处方组病人例数分别为2 390 例、19 914 例,研究发现，在哮喘等多种疾病中护士处方组病人的回访率高于医生处方组；5 篇研究[10,13,26,33,39]护士处方组与医生处方组病人例数分别为25 464 例、82 941 例,研究发现在上呼吸道感染、咽喉炎等疾病中护士处方组病人回访率与医生处方组差异无统计学意义。

2.3.8 用药依从性 Jacobs 等[46]研究中护士处方组与医生处方组病人例数均为61 例，该研究探讨医生处方和护士处方对抑郁症病人用药依从性的影响,结果表明，不管病人是接受分体治疗还是综合治疗，病人用药依从性差异均无统计学意义。

2.3.9 药物不良反应发生率 2 篇研究对比医生与护士开具的处方药中，药物不良反应发生率的差异，2 篇均为队列研究。Einhorn 等[19]研究中护士处方组与医生处方组病人例数分别为763 例、769 例，该研究比较医生和护士在计划生育服务中关于避孕药不良反应发生率的差异，结果发现，两者的药物不良反应发生率差异无统计学意义；Foreman 等[28]研究中护士处方组与医生处方组病人人数分别为36 例、34 例,该研究比较医生和护士为多动症病人开具的处方药中，药物不良反应的发生率差异无统计学意义。

2.3.10 误诊率 Myers 等[11]在会诊结束后6 个月对护士与医生的1 000 份病例进行回顾性分析，结果发现，护士与医生均无误诊记录。

2.4 发表偏倚分析未进行发表偏倚分析。

3 讨论

3.1 护士处方权的意义许多国家赋予护士处方权是出于缓解医疗资源的不足及满足日益增长的医疗服务需求，护士处方权作为一种新型的医疗保健模式，广泛应用于专科门诊及初级保健中。赋予护士处方权对于护士而言，有利于提升其自主决策的能力，可及时处理紧急事件或急诊小病，同时可提升其职业认同感；对于医生而言，有利于减少工作量，可以将更多时间用于疑难病例的研究；对于病人而言，可增加就医途径，减少等待时间，能够更及时获得医疗服务。总的来说，护士处方权是一种经济、有效的医疗保健模式。

3.2 护士处方权的实践范围护士处方权的实践范围根据执业范围和专科领域的不同而有所差异，如美国初级保健诊所中的护士通常为医生助理，对于轻症/普通疾病可采用非药物形式帮助病人缓解症状，并告知药物潜在的不良反应；而专科门诊中的护士则拥有独立的处方权，如急诊科护士可对病人进行独立诊断及开具药物，肿瘤专科门诊护士则可在医生开具化疗方案的情况下独立管理化疗的症状和副作用[47]。

护士处方权与医生处方权培训重点也存在差异，医生处方权的培训重点在于疾病诊断和治疗，尤其是药物治疗，而护士处方权的培训重点在于疾病预防及健康教育，倾向于非药物治疗，因此护士一般倡导病人进行疾病自我管理；基于两者培训重点的不同，两者的工作内容也有所不同，医生大多接诊复杂疾病，如带有各种合并症的慢性病、先天性疾病、肿瘤等需要较高诊断水平的疾病，相对而言，护士接诊的多为单一的慢性病或急性疾病，如呼吸道疾病、急性创伤、皮肤病等较容易诊断的疾病或自限性疾病。

3.3 护士处方权实践过程中存在的不足多项研究表明，护士处方权是一种行之有效的医疗保健模式，但仍存在以下不足：首先，护士处方并不能完全满足病人的护理需求，如Faeda 等[48]对于护士处方是否能满足病人需求展开研究，结果表明，门诊护士开具的处方中只有75%的处方可以满足病人的需求；其次，赋予护士处方权的国家日益增加，但仍存在护士角色及工作界限不明的情况，这会额外增加护士的工作量，打击护士行使护士处方权的信心;另外，许多国家出于安全性的考虑对护士开药范围进行限制，如控制性药物，但这有可能延误病人的治疗;最后，大部分护士对于行使处方权的态度是积极的，但也有部分拥有处方权的护士不愿意行使处方权[49-51]，这些护士认为开处方增加了日常工作量及执业风险。

3.4 护士处方权的展望护士处方权的取得在英国、美国及澳大利亚等国家都经历了几十年的过程，由此看来，护士处方权的发展是一个漫长且曲折的过程，但不可否认的是，护士处方权已成为全球发展趋势[52]。

护士处方权的发展与政策、教育、组织学会支持等因素密切相关，除此之外，还需关注护士处方的安全性、处方能力及信心。临床管理计划被认为是确保护士处方安全性的一种有效方式，建议今后增设护士处方安全性的审查部门，定期对护士处方进行审查，除此之外，应加强多学科的交流，医生、药剂师及护士之间形成“安全网”，即在面对难以判断的疾病时，护士应及时与医生进行交流，药剂师应对护士开具的处方药物剂量、用法等方面进行审查，减少不适宜处方[53-54]。

处方能力及信心是护士能否行使好处方权的重要因素，其中药理学知识是影响护士处方能力及信心的一个重要因素，因此，应加强此方面的培训。另外，护士处方权可能会带来护理工作界限模糊及护士工作量的增加，今后的研究应分析工作量增加、工作环境等对护士行使处方权的影响，从而促进护士处方权更好的发展。