改变扩张应力点在治疗皮肤软组织扩张器血运障碍中的应用

傅 娆，刘川琪，方 斌，黄如林，李青峰，谢 芸

上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科，上海200011

皮肤软组织扩张术是通过将软组织扩张器埋入正常皮肤组织下，定期注射液体增加其体积，对局部皮肤软组织进行扩张，利用新生的皮肤修复和重建邻近或远位软组织缺损的一种方法［1］。它不但可以增加皮肤软组织来源，规避传统植皮术后皮片挛缩、色差、排汗功能差等缺点，且扩张后皮肤的颜色、质地等与周围皮肤近似，可提高修复后美观效果。但皮肤在扩张再生过程中会因各种原因出现再生衰竭不能继续扩张，例如局部张力过高出现皮肤血运障碍，造成扩张提前终止影响最后疗效。大部分病例只能通过停止注水或局部注射生长因子、脂肪等方式暂时缓解缺血，促进再生［2-4］。本病例通过改变扩张应力治疗皮肤扩张器血运障碍的并发症，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 基本资料

患者，男性，10 岁，面部烧伤瘢痕畸形6 年入院。患者于2012 年不慎面部被烧伤，创面愈合后遗留大面积瘢痕，约15 cm×6 cm，瘢痕局部增生挛缩。为改善面部瘢痕，于2018 年8 月入院行颈部双侧扩张器置入术，扩张器置入后注水期间出现血运障碍，经保守治疗及脂肪填充后仅短期缓解症状，无法进一步扩张到后期皮瓣转移修复术要求，故同年8 月再次入院行颈部扩张器置换术，置入颈部定制型单个扩张器一个［5］，术后即刻恢复术前注水体积，皮肤血运改善，继续扩张良好。

1.2 专科检查

双侧面颊部、下颌部及口周可见明显瘢痕，瘢痕较周围正常组织颜色暗，质地较韧，瘢痕增生挛缩，口角偏小，张口受限，皮肤及瘢痕无破溃。颈部双侧皮肤扩张器置入术后外观，右侧扩张皮肤下级变薄、皮肤发亮，指压反应差，左侧扩张皮肤颜色及血运正常。

1.3 诊疗过程

该患者诊断为面部瘢痕。2014 年因瘢痕挛缩后开口受限，入院行小口开大术。2018 年8 月颈部左、右置入2个扩张器，注水扩张10 个月后，2019 年5 月患者颈部右侧扩张器下极区域皮肤变薄、皮肤发亮、指压反应差（图1A），后暂缓扩张器注水1 个月，血运障碍未得到改善。2019 年6 月入院行扩张器皮瓣自体脂肪填充术，术后缓解，再次恢复注水；5周后，血运障碍仍见复发（图1B）。故患者于2019年8月行局部麻醉下颈部扩张器置换术（图2），术后伤口愈合良好，颈部皮肤扩张良好（图1C），扩张器注水容积达1 200 mL（图1D）；并于2019年11 月行后续皮瓣转移修复术，术后效果良好，痊愈出院。

图1 不同阶段患者皮肤扩张情况对比图Fig 1 Comparison of skin expansion of the patient at different stages

图2 颈部定制型单个扩张器Fig 2 Customized single expander for neck

2 讨论

皮肤软组织扩张术是一种基于皮肤、黏膜等软组织可以适应机械应力而增殖和重塑的原理，在需要修复重建的组织附近构建出颜色、质地与其相似且厚度不变的皮肤，从而解决传统植皮术无法解决的临床难题的一种治疗方法［6-7］。皮肤扩张术由Neumann［8］在1957 年首次报道并应用于临床，1982 年被应用于乳房重建手术中并于次年被应用于烧伤的治疗［9-10］，至今已逐渐成为修复重建手术中的基本治疗方法。尽管皮肤扩张器具有上述优点，但同样存在不可避免的诸多缺点。如本案例中扩张器置入后随着局部应力的增加而出现血运障碍，以及扩张周期长、扩张皮瓣发生坏死等［11］。对于解决扩张器置入后出现的血运障碍问题，传统治疗方法是暂停注水，或抽出部分扩张器内生理盐水以减少皮肤压力数周，待皮肤血运恢复后继续扩张。但此方法并不能完全改善局部应力，因此仅有少数患者的血运障碍可以得到改善［12］。近年来更多学者采用扩张皮下填充脂肪、加用重组人表皮生长因子（recombinant human epidermal growth factor，rh-EGF）等方法来治疗扩张期间皮肤变薄、血运不佳等并发症［4，13］。这些治疗方法在部分案例中效果良好，因为脂肪干细胞及外用生长因子可促进血管生长，使其新生的速度与皮肤扩张的速率相匹配［14-16］。然而，这种治疗方法大多数情况只在注射后初期效果明显，随着后期扩张器注水体积的增加，扩张皮瓣处会反复出现皮肤变薄、皮瓣发亮、指压反应差的现象。目前的治疗方法意味着在扩张器的一次扩张周期中，患者需要经过多次脂肪或生长因子等注射来缓解并发症，且自身脂肪需要二次手术进行获取，增加患者痛苦和经济负担的同时也不能完全缓解血运障碍。本案例中，患者经过暂缓注水及脂肪填充后仍无法完全缓解扩张器重力作用下顶端皮肤的血运障碍。于是，我们选择为患者在局部麻醉小切口下更换定制扩张器（图2），改变皮肤扩张的应力作用，减少患者痛苦的同时实现并发症的完全缓解。研究［17］发现，体积较大的皮肤扩张器会引起异质性的形变模式，即在扩张器的顶点处形变最大，而扩张区域的外围形变逐渐变小。据此原理，此时我们更换患者的扩张器形状，改变扩张顶点，同时改变出现血运障碍处的皮肤的扩张应力，减少其形变，即可完全缓解该并发症，改善皮瓣质量。我们认为，在局部麻醉条件下进行扩张器的更换手术，患者所受痛苦小，治疗费用低，术后效果明显，有望推广于临床应用。