早期康复护理对脑卒中患者治疗效果研究进展

龚敏　张超

【摘要】目的：脑卒中仍然是中国老年人残疾的主要原因，本文旨在总结早期康复护理对脑卒中患者的安全性和有效性的证据。最近发现：最近的研究结果表明，中风后头两周的康复试验很少。在非常早期康复领域，AVERT试验发现，在中风后的第一个24小时内动员患者可能会造成伤害，对于上肢，强迫诱导运动疗法在中风后2周内开始治疗似乎有好处。早期强化治疗对严重失语症患者可能是有益的，治疗中风后早期吞咽困难的新方法看起来很有希望，但自发改善率很高，这使得它们的益处很难衡量。机器人康复和神经反馈等新型技术的出现也为早期康复提供了新的方向。总结： 卒中后开始康复的最佳时间仍未确定，尽管越来越多的证据表明，至少对某些缺陷而言，在卒中后2周内开始康复策略是有益的。在最初的24小时内开始强化治疗可能是有害的。

【中图分类号】R47   【文献标识码】A   【文章编号】2026-5328（2021）11--01

介绍

脑卒中是一种常见的脑部疾病。它是指局部供血动脉的血流突然减少或中断，导致脑缺血、缺氧、组织坏死和供血区软化，相应部位出现偏瘫、失语等神经缺损的临床体征和症状。中老年人群脑卒中的发病率较高。随着全球老龄化的加剧和生活水平的提高，年龄、吸烟、肥胖、酗酒、糖尿病、高血压和高脂血症等脑病的病因急剧增加，急性脑卒中的发病率也随之增加。急性脑卒中后各种神经系统疾病的预防和治疗是康复工作者面临的一个重要问题。脑卒中的主要临床表现为头晕、意识障碍、颅内压升高和昏迷，严重影响患者的正常生活，对临床护理提出了更高的要求。

康复训练的目的是在脑可塑性的理论基础上，通过外界的动作和感觉刺激受损的身体，恢复其失去的功能，以适应生活和工作的功能变化。近年来，脑卒中的神经康复训练已成为许多科学家关注的焦点。康复训练可以促进运动期间神经活动的短期变化，改善大脑皮层的活动，增加大脑皮层的厚度，表明早期康復训练有助于恢复脑功能损伤。早期康复能有效提高脑卒中患者的生活质量和预后。我国的脑卒中的诊疗确实取得了进步，毫无疑问也在不断地革新。本文总结了近年来关于脑卒中康复治疗的新理念和治疗效果，并讨论了康复治疗在脑卒中治疗领域今后的发展方向。

脑卒中急性期的康复治疗

对于急性期脑卒中，众所周知的理念是，应该积极进行包括下床在内的急性期康复治疗，这样可以预防综合症的并发，促进脑的功能代偿。在我国的脑卒中治疗指南2015中，强烈推荐对急性期脑卒中实施康复治疗。AVERT研究作为报告早期离床对急性期脑卒中的安全性和有效性的大规模临床研究而广为人知。该研究将大约2000名急性期脑卒中患者分为两组：早下床组（从超急性期发病后24小时以内积极开始下床的组）和晚下床组（在发病后24小时以上后开始的组），比较两组的预后效果。但其结果与预期相反，该试验统计了患者发病3个月后良好预后（修订Rankin量表为0～2）的达成率，在晚下床组中为50%，而在早下床组中仅有46%。但是，在之后AVERT的研究小组通过建立CART决策树模型进行的另一项分析，在此情况下发现“更早下床”、“急性期更频繁下床”和“急性期每天总下床次数”。时间越短，功能预后越好。

此外，Momosaki等人在入院当天或入院后第二天开始对接受全身组织纤溶酶原激活剂（t-PA）治疗的约4000名急性脑梗死患者进行康复训练。当比较患者组和在患病第三天后开始康复的患者组的功能预后时，前5天患者组的功能预后改善明显更大。似乎接受t-PA的患者也倾向于是否开始急性康复，但根据他们的报告，在接受t-PA的患者中积极引入急性康复也是可取的。

提高大脑可塑性

从脑可塑性的角度来看，建议在脑卒中急性期积极进行康复治疗。大脑可塑性是指“大脑最初拥有的改变能力”，这一能力越高，对康复训练的反应就越好，功能补偿就越有可能发生。最终，神经功能的恢复也得到了促进。发生脑卒中后，大脑的可塑性似乎会随着时间的推移而改变，根据基础实验的结果，大脑中增强大脑可塑性的物质（促进因素）的浓度很高，相反，大脑的可塑性受到抑制。脑卒中的急性期，即脑内抑制因子浓度低的时候，是“脑可塑性高”的时候，也是最需要康复训练的时候。增加大脑可塑性会导致神经功能的进一步恢复，但现在不是作为一种治疗干预来增加大脑可塑性，即作为一种干预来增强康复训练的效果。

早期吞咽困难和失语的治疗

最近有一项重复经颅磁刺激（RTMS）治疗早期吞咽困难的临床试验。在这项3臂临床试验中，3Hz（n=15）组、1 Hz（n=13）组和对照组应用于从脑卒中发病后的中位数为6-9天的患者，发病连续5天以上。作者发现，两个治疗组患者的吞咽功能均有显著改善，持续3个月，但对照组没有变化。VERS临床试验正在测试两种形式的每日处方失语症治疗，从急性脑卒中发病后14天内开始，每天治疗20次，是否比通常3个月的治疗更有效和节省成本。在中风后的第一周内进行失语症干预。根据中风幸存者正在进行的治疗需求，干预措施将持续4周，直至亚急性恢复。急性护理、康复和社区护理之间的合作对于实现无缝临床护理和研究成果的交付至关重要。跨越急性/康复/社区护理的干预措施的挑战是早期康复试验的主要障碍。人们热切期待这些试验的结果。

机器人康复

目前，针对脑卒后步态障碍患者的机器人康复治疗逐渐普及。在这种情况下，患者瘫痪下肢的髋关节和膝关节的运动主要由机器人外部支持。通过将机器人应用于康复训练领域，它可以从运动学习的角度为患者提供准确和足够的外部支持（完成任务所需的最小协助），并具有最佳强度，这有望提高患者康复训练的效率。机器人康复是一个历史较短的领域，尽管引入机器人需要花费相当大的成本，但它有望扩大，因为它也有可能减轻参与康复训练的康复治疗师的负担。

神经反馈

神经反馈作为一种应用脑机接口技术的新的治疗干预手段正在引起人们的注意。这种技术可以实时记录患者的大脑活动，并将其作为“反馈”呈现给患者，以便患者能够学会“如何自愿控制大脑活动”。例如，当神经反馈应用于脑卒中患者的偏瘫时，想象运动计划时的大脑活动会反馈给患者，以学习理想的运动图像。Mihara等人尝试在偏瘫慢性中风患者中使用近红外光谱（NIRS）进行神经反馈。通过NIRS测量运动前区域的局部大脑活动，并将想象瘫痪上肢运动意图时的大脑活动显示为显示器上的图形，以向患者提供视觉反馈。因此，大脑活动的反馈显著促进了瘫痪手指运动功能的恢复。以运动想象学习为目标的神经反馈是一种治疗性干预，即使对缺乏自愿肌肉收缩的重度偏瘫患者也可以进行，该试验肯定了它对重症患者的疗效。然而，神经反馈仍然只能在有限的设施中使用，但这也可能是危重病人的一种新的治疗干预。

总结

脑卒中后开始康复的最佳时机仍不清楚。越来越多的证据表明，在最初的24小时内康复，特别是强化康复，具有潜在的危害，我们建议在这段时间内对强化康复进行进一步的调查时要谨慎。超过24小时后，不同类型的康复似乎是安全的，对于脑卒中患者，一个明确的治疗时机仍然难以捉摸，在此期间，受伤的大脑特别准备好进行康复干预。早期康复护理可以防止患者对正常肢体的习惯性过度使用，以一种有益的方式影响皮層重组，这是很有可能的。在吞咽困难和淡漠的领域，早期康复护理显示出了一些希望，但证据有限，而且自发康复的比例很高，很难评估早期康复护理对吞咽困难和淡漠的真正影响。

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作者简介：龚敏 （1989- 9）女 汉族  籍贯：湖北武汉人  学历本科 职称：主管护师 研究方向：神经内科护理学

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