胰腺全系膜切除在胰十二指肠切除术中应用价值

张迪　李建国　叶剑鹏　王国胜

【摘要】目的 探讨胰腺全系膜切除在壶腹周围癌及胰头癌行胰十二指肠切除术中的临床意义及应用价值。方法 回顾性分析2014年1月至2020年12月就诊于漳州正兴医院行胰十二指肠切除术的壶腹周围癌及胰头癌患者49例，收集并统计分析相关临床资料。结果  49例患者中，18例为胰头癌，16例为十二指肠乳头癌，胆总管下端癌有7例，壶腹癌8例，根据术式分为，胰腺全系膜切除组（31例）与标准淋巴结清扫组（18例），两组患者均无围手术期死亡，在手术时长、术中出血、术中输悬浮红细胞，平均住院日方面均无统计学意义，胰腺全系膜切除组术后并发症发生率高（69% VS 51%， P>0.05），两组淋巴结阳性患者中阴性淋巴结检出数目具有统计学意义，在淋巴结检出总数目中胰腺全系膜切除组高于标准淋巴结清扫组，两组差异具有统计学意义。结论  壶腹部周围癌及胰头癌患者行胰十二指肠切除术中应用胰腺全系膜切除术式是安全可行的， 但在远期预后需要更深入的研究证实。

【关键词】胰腺全系膜切除，壶腹部周围癌，胰头癌，胰十二指肠切除术，标准淋巴结清扫

【中图分类号】R574.51   【文献标识码】A   【文章编号】2026-5328（2021）11--02

胰十二指肠切除术（Pancreatoduodenectomy，PD）作为腹部外科范畴的大手术之一，至1909年被提出并应用在胰头癌治疗中，虽然其手术切除率提高至5%-30%[1-2]，但患者术后远期生存情况并没有相应的改善[3]。究其缘由，主要是大多数患者未能达到真正意义上的R0切除。而近期报道的胰腺全系膜切除（total mesopancreas excision，TMpE）使R0清除率得到显著提高，提示TMpE是胰头癌治疗领域内可行的新理念及新方式。本文通过回顾性研究，探讨TMpE在行PD手术的壶腹周围癌及胰头癌患者中应用效果，以期进一步明确其临床意义及价值。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1月～2019年1月漳州正兴医院收治并符合纳入标准的胰十二指肠切除术患者49例，其中31例行TMpE，18例患者行标准淋巴结清扫，其中男性30例，女性19例，男女比例1.57：1，年龄38～79岁，平均年龄（56.9士9.9）岁，术后病理中16例为胰头癌，16例为十二指肠乳头癌，7例为胆总管下端癌，8例为壶腹癌。术前均行B超、CT或MRI检查，均发现壶腹周围占位性病变的直接或间接征象，未见明显血管侵犯及远处转移。

1.1.1纳入与排除标准

纳入标准：

1、病理确诊为壶腹周围癌及胰头癌;

2、就诊各项资料完整且积极配合治疗;

3、肝功能为child A级，虽为child B级但经积极处理后为child A级。

排除标准：

1、合并其他影响预后的恶性肿瘤;

2、无自主意识，生活不能自理及依从性差者;

3、合并严重基础疾病预计短期内可能死亡者（严重心肺功能不全、恶性高血压、严重糖尿病并肾功能不全尿毒症、肝功能为child C级）。

1.2手术方法

本研究中手術均由高年资主任医师主刀完成，淋巴结描述采用JPS淋巴结（第3版 1993年）分组及分站标准。

胰腺全系膜切除组（TMpE组）切除范围为：腹腔干起始处上方2cm为上界，肠系膜下动脉起始水平为下界，肠系膜下静脉为左侧界，下腔静脉与腹主动脉之间为右侧界，后界为腹主动脉及下腔静脉表面，前界切除包括胰腺上下方的结肠中静脉右侧的横结肠系膜前叶、胃网膜右动脉侧的大网膜、部分小网膜及门静脉、肝固有动脉、肝动脉周围的淋巴脂肪组织图一。具体手术步骤：（1）取仰卧位，气静复合麻醉后，常规消毒铺巾，取右肋缘下反L型切口或双肋缘下屋顶式切口，逐层进腹。（2）作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，分离十二指肠及胰头的后方，使之与IVC分离，显露右肾静脉、右侧生殖静脉图二，向左继续游离直至左肾静脉和腹主动脉显露，于左肾静脉处向上游离显露肠系膜上动脉起始部，向下继续游离下腔静脉和腹主动脉，直至肠系膜下动脉水平。图三（3）剥离右侧大网膜及横结肠系膜前叶于胰颈下缘游离出肠系膜上静脉，清扫周围的脂肪淋巴组织。逆行剥离胆囊床，骨骼化清扫肝十二指肠韧带，在胆囊管上方切断肝总管，沿肝固有动脉分离和结扎胃右动脉和胃十二指肠动脉，向上沿肝总动脉游离，显露肝总动脉起始部及腹腔干图四。（4）离断胃窦部，于门静脉和肠系膜上静脉连线处离断胰颈将胰头及钩突部完整游离，自腹腔干起始部上方2cm处开始、以左生殖静脉和肠系膜上静脉右侧及下腔静脉左侧为界向下清扫淋巴组织至肠系膜下动脉水平，于屈氏韧带远端15cm处离断空肠，行消化道重建。（5）检查无活动性出血，大量温热灭菌注射用水冲洗腹腔后逐层缝合切口。

标准淋巴清扫组（标准组）手术步骤：（1）取仰卧位，气静复合麻醉后，常规消毒铺巾，取右肋缘下反L型切口或双肋缘下屋顶式切口，逐层进腹。（2）作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠降部、水平部及胰腺头部游离出来。（3）切开胃结肠韧带，在胰腺下缘游离SMA，清扫14a及14b，逆行剥离胆囊床，在胆囊管上方切断肝总管，清扫12b1及12b2，分离出肝总动脉及肝固有动脉，清扫8a。（4）离断胃窦部，在肠系膜上静脉左侧切断胰腺，于屈氏韧带远端15cm处离断空肠，标本完整去除，清扫13组淋巴结，行消化道重建。（5）检查无活动性出血，大量温热灭菌注射用水冲洗腹腔后逐层缝合切口。

1.3术后观察

术中胰腺切缘均送冰冻病理，同时将切取下来的新鲜组织置于10%福尔马林中浸泡后送病理科行HE染色，术后淋巴结均由病理科医生切取。收集全部病例手术时长、术中出血量，术后并发症、住院时间，切缘浸润情况，淋巴结数目。采用电话随访方式，以2020年12月1日或死亡为终点。

1.4统计方法

所有数据均采用SPSS23.0统计学软件处理，若观测资料为计量资料，组间比较采用t检验，若为计数资料，则采用卡方检验。

2 结果

2.1术中情况

所有患者术中均无远处转移，术中冰冻切缘均阴性，总体手术时间为340.49±79.6min;术中出血量427.7±204.7ml;12例患者术中输红细胞，其中TMpE组7例，标准组5例，平均输红细胞量142.3±232.4ml。

对比TMpE组与标准组中手术时间、术中出血量、术中输红细胞情况（表2.1），结果无统计学意义（P>0.05）。

2.2术后情况

患者总体住院时间33.0±11.4天，28例患者出现程度不同的并发症，其中TMpE组13例（46.42.0%，胃瘫 1例，胰漏3例，胆漏4例，出血 2例，腹腔感染3例），标准组15例（53.57%，胰漏7例，出血1例，胆漏2例，腹腔感染5例），两组住院时间（34.1±11.4 VS 30.6±11.4 P>0.05）。

2.3淋巴结情况

两组淋巴结阳性构成无统计学意义，且淋巴结阳性患者中，阳性淋巴结数无显著差异，但阴性淋巴结检出数具有差异显著。在阴性淋巴结患者中，淋巴结检出数差异有统计学意义，总淋巴结检出数也有显著差异，TMpE组较标准组均高。此外，壶腹癌患者中2例发现16组淋巴结阳性，1例十二指肠乳头癌患者发现16组淋巴结阳性。

2.4 随访资料

截止随访，41例（83.6%）获得完全随访;另有7例不完全随访， 其中TMpE组占4例，标准淋巴清扫组占3例;TMpE组死亡3例，其中1例胰头癌术后1月死因不详，1例胰头癌术后8个月死于恶性腹水，1例壶腹周围癌术后6个月死因不详。标准淋巴结清扫组死亡3例，均在术后9个月内死于肿瘤复发，其中1例为十二指肠乳头癌患者、2例为胰头癌患者。

3 讨论

壶腹部周围癌系指Vater壶腹周围的恶性肿瘤，主要起源于胆总管下端、Vater壶腹部、胰管开口、十二指肠乳头及其周围黏膜，发病原因可能与遗传、环境、不良生活习惯如吸烟、饮酒等，慢性胆胰疾病相关，其中胰头癌因其生物学及预后关系，临床上常将其单列，壶腹部周围癌及胰头癌的发病率虽然只占消化道恶性肿瘤的5%[4-5]，但因其恶性高，进展快，且易复发，导致预后较差，目前唯一治愈方法就是手术治疗，随着“胰腺系膜”这一概念的提出，壶腹部周围癌的手术方式也有了新的理念。

胰腺系膜是由德国学者 Gockel等[6]在本世纪初首次阐述，他们将胰头后面、腹主动脉及下腔静脉前面、 SMA右侧的结缔组织定义为胰腺系膜，该组织内富含神经、血管、淋巴管，具有引流淋巴液及支配胰腺神经分泌功能。但在解剖学范畴内“胰腺系膜”仍被质疑，但该区域是肿瘤残留及局部复发的高发区仍是客观的事实，因此相关学者[7]认为可以将该区域软组织定义为“胰腺系膜”。这一概念被用于临床实践最早报道是在2012年，由法国学者Adham和 Singhirunnusorn共同完成，研究结果表明[8]行TMpE患者在 R0切除率可提高至80.7%，在本研究中39例患者所有切缘表面均未见肿瘤细胞残留，但缺乏对肿物三维空间的病理检查，且国内外对壶腹周围癌癌及胰头癌R0切除的不同定义，在R0切除率的具体研究有待后续研究的进一步支持。

在TMpE切除范围方面，本研究主要采用国内学者吴文广等[9]规定的切除范围主要不同是并未进一步将系膜细分成前后，而研究结果证实，TMpE组与标准淋巴结清扫组在手术时长（346.5±86.7 VS327.0±61.8，P>0.05）、术中出血（437.0±201.7 VS 406.7±218.9，P>0.05）、术中输悬浮红细胞（127.8±237.9 VS 175.0±226.1，P>0.05），平均住院日（34.1±11.4 VS 30.6±11.4，P>0.05）方面均无统计学差异，但在淋巴结检出总数目（25.1±7.5 VS 16.8±6.6，P<0.05）差异具有统计学意义。虽然TMpE组术后并发症发生率较标准淋巴结清扫组高，但在住院期间采用有效的干预措施均能得到较好的改善，且在随后的随访期间，TMpE组也未在发现不良并发症。另外，淋巴结阳性患者中阳性淋巴结检出数目在TMpE组和标准淋巴结清扫组分别为2.7±1.4、2.0±1.0，结果无统计学差异，但在阴性细胞数中，TMpE组明显较高，而有关报道认为[10]，有效地清除癌肿周围更多的淋巴结，可使患者术后获益。此外，本研究在2例壶腹癌患者及1例十二指肠乳头癌患者发现16组淋巴结阳性，如该患者單纯行标准淋巴结清扫，16组淋巴结就会遗漏，从而使术后短期内就可能复发，甚至远处转移，是否16组淋巴结的临床或者亚临床转移与壶腹腺癌及十二指肠乳头癌术后高复发存在相关性，需要进一步病例支持。因此，本研究认为，十二指肠乳头癌、胆总管下段癌乃至壶腹癌只要存在周围组织浸润的情况下，均建议行TMpE以期降低术后的复发，获得更好的预后。

4问题与展望

介于胰腺系膜这一概念在解剖学上仍存在争议，胰头背部的软组织界限也没有特别明确的界限，同时，针对壶腹周围区域的淋巴结流情况也没有系统、明确的研究。因此，TMpE在临床实践中的范围及边界主要是根据术者自己的理解及认识来进行选择，切除范围没有具体的统一和规范。如何有效的清扫淋巴结，合适的切除范围至关重要，结合已有国内的报道，目前对TMpE切除范围的前后界相对明确，而在其余界限虽各有不同，但大致相近，其中上界以腹腔干起始处上方为主，主要不同点为1cm或2cm存在争议，其次也有学者将肝动脉水平下方作为上界，而下界以IMA为准，不同在于起始水平处或起始水平2-3cm处，左侧界：SMV、腹腔干和SMA右侧、左侧生殖静脉和SMV，右侧界：下腔静脉与腹主动脉之间、十二指肠左侧。由此可见，国内学者行TMpE术式时强调对SMA和腹腔干右侧软组织的清扫，整块切除胰头背部软组织，这与国内外各种指南在切除范围方面提倡的标准清扫不矛盾，但TMpE多涉及16组淋巴结清扫，而16组淋巴结多被认为是第3站淋巴结，这就意味着扩大清扫，结合既往源于关于扩大清扫的研究表明，在患者远期生存及预后均没有取得良好的正面结果，但这不意味着直接否认TMpE，具体有待进一步证实其与既往扩大切除或清扫有何异同，也需前瞻性研究评价TMpE的远期效果。此外，与标准淋巴结对比中，主要不同点是标准淋巴结清扫对区域内淋巴结较为重视，而TMpE是将区域内软组织的切除其中所有神经、血管及淋巴结。

作为一个新兴的概念，TMpE在PD手术中应用仍有许多新的问题亟需解决，例如目前已有的研究主要是回顾性单中心研究，且样本量不足，主要研究方面也是针对手术所用时长、出血情况、术后并发症发生及R0切除率，在局部复发、术后远期生存率无明确资料，这就对外科医生提出了更高的期许，成立多个中心合作甚至国内外合作，大样本前瞻性随机对照研究评估局部复发情况及远期随访结果。但总的来说，TMpE的实施为接受PD手术患者带来了新的理念，理论上是存在生存期的获益，但其最终临床应用价值仍待进一步研究支持。

参考文献：

[1]陈祖兵，沈世强.胰十二指肠切除术手术体会[J].国际外科学杂志，2013， 40（6）：420-422.

[2]Pavlidis TE，Pavlidis ET，Sakantamis AK.Current opinion on lymphadenectomy in pancreatic cancer surgery[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2011，10（1）：21-25.

[3]杨尹默，田孝东，庄岩，等.胰头癌切除术中淋巴的清扫范围[J].外科理论与实践，2005， 10（3）：265-268.

[4]Ito K，Fujita N，Noda Y，et al.Diagnosis of ampullary cancer[J].Digestive Surgery，2010，27（2）：115-118.

[5]谭诗云，覃丽佳.Vater壶腹部周围癌的影像学诊断方法及价值[J].腹部外科，2010， 23（6）：330-331.

[6]Gockel I，Domeyer M，Wolloscheck T，et a1.Resection of the mesopancreas （RMP）： a new surgical classification of a known anatomical space[J]. World Journal of Surgical Oncology，2007，5（1）：44.

[7]洪德飞，彭淑牖，沈国樑，等.全胰腺系膜切除理念應用于胰头癌根治术的初步体会[J].中华普通外科杂志，2014，29（5）：344-347.

[8]Adham M，Singhirunnusorn J.Surgical technique and results of total mesopancreas excision （TMpE） in pancreatic tumors[J].European Journal of Surgical Oncology，2012，38（4）：340-345.

[9]吴文广，吴向嵩，李茂岚，等. 胰头癌行胰腺全系膜切除75例报告[J].中国实用外科杂志，2013（10）：859-862.

[10]张怡杰，胡先贵，唐岩，等.区域淋巴结廓清在胰十二指肠切除术中的临床意义[J]. 中华外科杂志，2003，41（5）：324-327.

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