右美托咪定复合芬太尼对腹腔肿瘤术后患者腹腔热灌注的麻醉效果

(青岛大学附属医院麻醉科，山东 青岛 266003)

腹腔热灌注是近年来开展的一项新技术，用于腹腔恶性肿瘤患者术后的辅助治疗[1-2]。腹腔热灌注治疗虽然疼痛刺激较轻，但灌注液温度高(通常达42 ℃)，同时向患者腹腔灌注大量液体后，会上抬患者膈肌，进而影响患者的呼吸系统、循环系统，引起血流动力学的剧烈波动和低氧血症[3]。因此，选择一种适度镇静、镇痛，且对呼吸系统、循环系统干扰小的麻醉方法尤为重要。丙泊酚和阿片类镇痛药常被应用于此类短小手术的麻醉，但两者均会引起呼吸系统、循环系统的抑制，增加麻醉管理的难度[4-6]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有良好的镇静、镇痛和抗交感作用，且右美托咪定无呼吸抑制作用，曾经安全用于非人工气道的静脉复合全麻手术[4]。本研究拟通过与丙泊酚复合芬太尼麻醉进行比较，探讨右美托咪定复合芬太尼麻醉用于腹腔恶性肿瘤患者术后热灌注治疗的可行性及安全性。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象及分组

选择本院2018年11月—2019年8月择期拟行热灌注治疗的腹腔恶性肿瘤术后的患者60例。纳入标准：ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄<65岁，性别不限，体质量55～80 kg。采用随机数字表法将患者随机分为右美托咪定复合芬太尼组(D-F组)和丙泊酚复合芬太尼组(P-F组)两组，每组各30例。其中D-F组男16例，女14例；年龄(61±7)岁；体质量(62±8)kg。P-F组男15例，女15例；年龄(60±6)岁；体质量(63±8)kg。两组患者上述基本资料比较差异均无显著性(P>0.05)。排除标准：合并大量腹水者；窦性心动过缓和(或)严重的Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞者；长期服用肾上腺素α受体激动剂及肾上腺素β受体阻滞剂者；癫痫或精神病者；有睡眠呼吸暂停综合征或体质量指数>30 kg/m2者。

1.2 设备与仪器

Drager Primus麻醉机(德国Drager公司)，Graseby 3500、微量注射泵(英国SIMS Graseby公司)，Philips MP 80型多功能监测仪(荷兰Philips 公司)，BR-TRG-Ⅰ型体腔热灌注治疗系统(保瑞医疗技术有限公司)。

1.3 麻醉方法

在入手术室时(T0时)D-F组患者给予负荷量右美托咪定(批号170829BC，江苏恒瑞医药股份有限公司)1 μg/kg，使用生理盐水稀释到10 mL，然后以1 mL/min的速度静脉泵注10 min，继之再以1～2 μg/(kg·h)持续泵注，并始终维持警觉/镇静评分(OAA/S评分)≤3分。在T0时刻P-F组患者输注丙泊酚(批号PK311，意大利AstraZeneca公司)，起始靶浓度2 mg/L，然后根据患者镇静情况调整丙泊酚靶浓度至OAA/S评分≤3分。在热灌注开始时(T1时)，两组患者均给予静脉注射芬太尼(批号81D6121，人福医药有限公司)1 μg/kg。整个热灌注期间两组分别通过调整右美托咪定或丙泊酚泵注速度维持OAA/S评分≤3分，当患者出现体动不配合时，分次追加芬太尼25 μg，灌注结束前5 min停止所有药物输注。术中持续面罩吸氧3 L/min。当患者出现呼吸抑制时，给予麻醉面罩辅助通气或放置口咽通气道实施辅助通气，当心率(HR)<50 min-1，静脉注射阿托品0.4 mg；当患者出现低血压[平均动脉压(MAP)下降幅度>基础值的30%或者MAP<55 mmHg]时给予麻黄碱6 mg；当出现高血压(MAP升高幅度>基础值的30%)时，单次静脉注射硝酸异山梨酯注射液(商品名：爱倍)1 mg。

1.4 观察指标

记录患者T0、T1、热灌注15 min(T2)、热灌注30 min(T3)以及热灌注结束(T4)时患者的HR、MAP、脑电双频指数(BIS)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(PETCO2)及体温(T)等，记录患者麻醉诱导时间(从T0开始至T1)、定向力恢复时间(停药至患者清醒时间)及芬太尼的用量。术中及术后(灌注后3 d)呼吸系统和循环系统不良事件的发生情况，包括呼吸抑制(RR<10 min-1或SpO2<90%或呼吸停止时间≥15 s)、低血压、高血压。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，两组计量资料比较采用重复测量设计的方差分析或两独立样本的t检验，计数资料比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组麻醉诱导时间、定向力恢复时间及芬太尼用量比较

D-F组患者麻醉诱导时间为(17±2)min，定向力恢复时间为(21±3)min，芬太尼用量为(116±17)μg；P-F组患者麻醉诱导时间为(7±1)min，定向力恢复时间为(10±2)min，芬太尼用量为(178±14)μg，两组患者麻醉诱导时间、定向力恢复时间及芬太尼用量比较差异均有统计学意义(t=11.943～28.121，P<0.05)。

2.2 两组患者不同时间点观察指标的比较

重复测量设计的方差分析结果显示，时间、组别及时间与组别交互作用均对患者的SpO2、PETCO2、MAP、BIS、T有明显的影响(F组别=8.434～80.928，F时间=24.325～78.336，F时间*组别=4.835～13.944，P<0.05)。P-F组患者在T1、T2、T3时SpO2低于D-F组(F=10.254～18.643，P<0.05)。与T0时相比较，T1、T2、T3时两组患者的MAP、HR、BIS均显著下降(F=5.564～117.361，P<0.05)。与T0时进行比较，T1、T2、T3时两组患者T均逐渐升高,差异有显著性(F=15.917、20.450，P<0.05)。见表1。

表1 两组患者不同时间点观察指标的变化

2.3 不良事件的发生情况

P-F组患者发生呼吸抑制10例，低血压14例，心动过缓4例，D-F组患者无呼吸抑制发生，发生低血压5例，心动过缓9例，两组患者上述指标比较差异均有显著性(χ2=4.287～6.827，P<0.05)；P-F组患者发生反流误吸2例，恶心呕吐4例，D-F组患者无反流误吸发生，发生恶心呕吐2例，两组比较差异无显著性(P>0.05)。

3 讨 论

热灌注治疗是重要的肿瘤辅助治疗方法之一，通过热化疗的协同增敏作用和机械冲刷，可杀灭和清除体腔内残留癌细胞及微小病灶[7]。由于体质量、年龄等差异，目前国内关于热灌注的麻醉尚无统一方式[8-10]，常用的药物为丙泊酚复合芬太尼。研究发现右美托咪定复合芬太尼麻醉对呼吸系统无抑制作用，且能减少阿片类药物的用量，更适合手术时间短、对机体刺激性小的手术[4,11]。本研究结果显示，右美托咪定复合芬太尼麻醉和丙泊酚复合芬太尼麻醉均能满足手术需求，但右美托咪定复合芬太尼麻醉在灌注过程中患者无呼吸抑制发生，血压更平稳，术后不良事件发生率更低。

右美托咪定通过兴奋中枢蓝斑核的突触前或突触后膜α2受体产生的催眠作用类似于生理睡眠，使患者镇静后能够被迅速唤醒[12-13]。本研究中，两组患者维持相同的OAA/S评分情况下，D-F组患者的BIS值明显低于P-F组，与先前的研究报道一致[14-15]。可能是右美托咪定可产生类似于生理睡眠的镇静作用，即使在镇静状态下也可被唤醒，因而在达到相同的麻醉深度时BIS值可能会更低。在热灌注过程中，D-F组芬太尼的用量明显低于P-F组。原因可能为右美托咪定不仅有镇静镇痛作用，还可降低苏醒期患者的应激反应，减少术后躁动[16-17]。

右美托咪定和芬太尼复合使用，可减少芬太尼的用量，降低呼吸抑制，并可协同发挥镇静镇痛的作用，同时由于右美托咪定无呼吸抑制，两者复合使用可提高患者的安全性和舒适性。本研究中，P-F组有10例患者发生明显的呼吸抑制，其中8例患者需要放置口咽通气道或辅助呼吸等措施。另外本研究中D-F组患者均能保持良好的自主呼吸，维持正常的SpO2，无呼吸抑制的发生，与LIAO等[18]的研究结果一致。本研究中P-F组有2例患者发生反流误吸，术中更改为气管插管全身麻醉，术后第2天顺利拔管，随访无相关并发症出现，考虑与灌注液压力过高以及丙泊酚对呼吸反射、咽喉反射抑制等有关。

右美托咪定可以显著降低患者交感张力，有助于抑制应激反应，维持围术期患者血流动力学的稳定[19]。本研究中，T1、T2、T3、T4时，D-F组患者的MAP高于P-F组，且D-F组患者低血压的例数更少，表明D-F组比P-F组的血流动力学更加平稳。右美托咪定具有剂量依赖性的心血管反应特点，最显著的就是导致低血压和心动过缓。本研究中D-F组患者在T1时，HR下降，而在热灌注过程中，随着体温的升高，机体交感神经兴奋，导致HR加快，在T4时患者的HR与T0时无差别，右美托咪定降低HR的特点可以在一定程度上抵消腹腔热灌注治疗引起的HR的波动值得注意的是本研究中D-F组患者的麻醉诱导时间和定向力恢复时间均长于P-F组患者，这可能与右美托咪定的药物代谢半衰期比丙泊酚长有关系[20]；此外也有研究认为右美托咪定与芬太尼协同产生深度催眠[21-22]，这可能是D-F组患者恢复时间较长的原因。

综上所述，与丙泊酚复合芬太尼复合麻醉相比较，使用右美托咪定复合芬太尼复合麻醉，能维持满意的自主呼吸和SpO2，血流动力学更加稳定，更加适合于短时间内多次接受腹腔热灌注治疗的患者。