改良五孔法腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的应用价值

艾常华，陈 伟，刘洪波，李 皓，蒋世宇，龙祥恺，甘泽林，李盛国，罗喜顺

(桂林医学院第二附属医院胃肠外科，广西 桂林，541199)

胃十二指肠溃疡穿孔是常见的危及患者生命的急腹症，腹腔镜修补术创伤小、康复快，优于传统开腹手术[1]。对于病程长、粘连致密、穿孔部位隐匿不易显露及污染重不易清洗的复杂病例，腹腔镜下操作困难，常中转开腹。本文旨在探讨改良五孔法腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的效果，尤其对于复杂困难病例的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取2017年12月至2020年5月来我院就诊的50例胃十二指肠溃疡穿孔患者，纳入标准：临床诊断为急性弥漫性腹膜炎，胃十二指肠溃疡穿孔可能性大，无严重心肺功能障碍，患方同意手术。排除标准：下消化道穿孔可能性大，胃癌，有胃部分切除术手术史，严重心肺功能障碍。随机分为研究组(行改良五孔法腹腔镜手术，n=25)与对照组(非改良五孔法腹腔镜，n=25)。本研究通过医院伦理委员会批准，患者知情同意。两组患者年龄、性别、穿孔时间、穿孔部位、穿孔直径差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 手术方法 采用静吸复合全身麻醉。研究组：患者取平卧位。套管放置按改良五孔法布局，脐下缘做横弧形切口穿刺10 mm Trocar作为观察孔(A孔)，左腋前线肋缘下2 cm处穿刺10 mm Trocar作为主操作孔(B孔)，左锁骨中线平脐穿刺5 mm Trocar作为牵引孔(C孔)，右下腹麦氏点处穿刺5 mm Trocar(D孔)；右腋中线肋缘下4 cm处穿刺5 mm Trocar(E孔)。常规探查腹腔，初步吸出腹腔液体，显露穿孔部位，用2-0可吸收线或1-0丝线缝合穿孔，大网膜覆盖固定，彻底清洗腹腔，右肝下放置引流管一根，经E孔引出。盆腔放置引流管一根，经D孔引出，缝合各戳孔，见图1～图3。对照组：患者取平卧位或平卧位两腿分开。按常规三孔法、四孔法或五孔法布局，Trocar均放置于上腹部。探查腹腔，吸出膈下及肝下积液，显露并缝合穿孔，大网膜覆盖固定，彻底清洗腹腔，放置引流管，缝合戳孔。

图1 改良五孔法戳孔布局 图2 弧形五孔法戳孔布局 图3 术中充分显露穿孔

1.3 观察指标 (1)术中相关指标：手术时间、中转开腹情况；(2)术后相关指标：术后住院时间、消化道瘘、死亡率及切口感染率。

2 结 果

2.1 术中情况 两组均完成手术，两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。研究组中转开腹1例，原因为麻醉肌松不够，建立气腹不满意。对照组中转开腹6例，其中4例为球部穿孔，显露、缝合困难；1例为胃窦前壁穿孔，肝下广泛粘连，难以充分显露；1例镜下未发现穿孔，中转开腹后于胃后壁发现一隐匿的小穿孔。研究组中转开腹率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 术后情况 两者术后均无腹腔脓肿发生，各发生死亡病例1例，均为高龄患者，穿孔时间长，入院时腹腔感染、全身感染征象严重。研究组术后发生消化道瘘1例，对照组2例，均为老年痛风患者，术前长期服用糖皮质激素、非甾体抗炎药，考虑与穿孔组织愈合能力差有关，术后均经保守治疗痊愈。研究组中转开腹1例，术后住院25 d，系6岁男性患儿，穿孔3 d入院，术前有左侧肺不张、双肺感染，术后因肺部原因在ICU治疗23 d，痊愈出院。对照组发生切口感染3例，均为中转开腹的病例。两组术后住院时间、消化道瘘、死亡率及切口感染率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 两组患者术中、术后情况的比较

3 讨 论

目前胃十二指肠溃疡穿孔的主要治疗手段为穿孔修补术。开腹修补术安全可行，但创伤大，切口感染率高。腹腔镜修补术微创优势明显[2]。Vakayil等[3]的研究表明，腹腔镜组死亡率、切口感染率、切口裂开率均低于开腹组，住院时间短于开腹组。Quah等[4]甚至认为，腹腔镜修补术是消化性溃疡穿孔治疗方案的金标准。

对于胃窦前壁的穿孔，由于容易显露与缝合，国内外学者采用四孔法[5]、三孔法[6]、两孔法[7]及单孔法[8]行腹腔镜修补术，中转开腹率较低。而对于复杂困难的病例，上述戳孔布局方法不同程度地存在显露欠佳、操作不便及引流不充分等缺点，因而中转开腹率较高。本研究中，研究组采用的戳孔布局是在腹腔镜胃癌根治术弧形五孔法(见图2[9])的基础上，将D孔改为5 mm，并下移至右下腹麦氏点处，将E孔外移至腋中线，并下移2 cm，笔者将其命名为改良五孔法。其操作原理与优势在于：(1)患者取平卧位，无需分腿。(2)术者立于患者左侧，经B孔可置入纱条、吸引器、持针器与引流管，用于缝合、清洗、放置引流等主要步骤。经C孔置入分离钳或肠钳，用以协助显露、缝合与打结。术者操作舒适自然，且全程无需调换站位。(3)助手立于患者右侧，经D孔、E孔置入器械协助显露，便于缝合。打结及大网膜覆盖时，助手随时钳夹协助。(4)清洗盆腔时，扶镜手立于头侧，调整体位为头低足高，术者经D孔置入吸引器，经C孔置入肠钳夹持纱条协助移开小肠，直视下可完全吸除盆腔最低处的直肠膀胱(子宫)陷凹的积液，预防术后腹腔残余感染及腹腔脓肿。(5)留置引流，右肝下引流管的主要作用是引出肝肾隐窝积液，并观察术后有无瘘；盆腔引流管的主要作用是引出腹腔残留液体，包括残余的感染性渗液、冲洗后未吸净的肠间液体。经改良五孔法的D孔、E孔引流符合低位原则，路径短直，引流更充分；引流管全程贴近侧腹膜，对小肠干扰小，粘连轻；D、E两孔仅为5 mm，相较腹盆腔引流的必要性与重要性而言，其腹壁损伤的代价可忽略不计。术后尽早半卧位并下床活动，早期拔除盆腔引流管。

Kim等认为导致中转开腹的唯一因素是穿孔大小，直径>9 mm更容易中转开腹[10]。笔者对此持有不同观点。对于穿孔修补术而言，缝合是手术的关键，显露是缝合的前提，没有充分的显露就没有精准牢靠的缝合。我们体会，影响中转开腹的首要因素是穿孔部位，十二指肠球部穿孔位置深在，被胆囊、肝脏与胃窦遮挡，单孔、两孔、三孔法缺少助手的协助，难以达到充分稳定的显露，常因缝合失败而中转开腹。而采用改良五孔法，助手可用E孔器械夹持纱条向上顶开胆囊、肝，D孔器械夹持纱条向左侧施力推压胃窦(图3)，不仅消除了胃窦的遮挡，而且将球部上提，穿孔由深在变得表浅，缝合由困难变得容易。影响中转开腹的次要因素是穿孔周围的粘连程度。对于穿孔周围的致密粘连，D孔、E孔器械的牵拉也有助于形成张力，便于分离显露。

笔者行改良五孔法腹腔镜修补术的体会：(1)穿孔时间长不是腹腔镜修补术的绝对禁忌证，研究组中1例患者胃穿孔5 d，术中见腹腔积液多，腹膜表面广布厚实脓苔，肝下粘连广泛致密，予以分离、缝合修补，腹腔冲洗用生理盐水达9 000 mL，术后恢复顺利。(2)重视两种特殊情况，一是术前合并感染性休克的患者，死亡风险较高；二是长期服用糖皮质激素的患者，术后瘘的可能性较大。(3)关于缝合的细节，缝合前应清除穿孔周围的脓苔、穿孔处的食物残渣及穿孔边缘的坏死组织；进针点、出针点距穿孔边缘3～5 mm，打结勿过紧，防止切割撕裂；进针时垂直进针，穿透一侧全层，利用针的弧度，由穿孔处顺滑出针，再由穿孔进针缝合对侧，缝针切勿穿过后壁。(4)腹腔冲洗可分为两个步骤，第一步是初步冲洗，进腹探查的同时立即进行，尽量吸净腹腔污染物，以尽早去除腹腔刺激因素，减少毒素吸收；第二步是彻底冲洗，完成缝合后进行，冲洗的重点部位是左右肝周、左膈下、右结肠旁沟、右髂窝及盆腔。(5)对于腹腔污染重的患者，右肝下、盆腔各放置引流管一根为宜。

总之，改良五孔法腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术安全、有效，尤其对于复杂困难病例优势明显，降低了中转开腹率，具有一定的临床价值，值得推广。