达芬奇机器人与腹腔镜胃癌根治术围手术期疗效与营养状况的对比分析

张 安，王文安，王 婧，曹小萌，王 菲，袁绍斌，汪文杰，郭长安，刘志昌，徐子鹏，余稳稳，周海存，于建平，李 乐，王新平，许淑梅，刘宏斌,4

(1.甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃 兰州，730000；2.中国人民解放军联勤保障部队第940医院普通外科；3.中国人民解放军联勤保障部队第940医院心血管内科；4.兰州大学第二临床医学院)

胃癌在最常见肿瘤发病率中位居第五，在肿瘤相关死亡原因中排第三位[1]。中国胃癌患者中以晚期胃癌居多，多数晚期胃癌患者需行全胃切除术，以达到R0切除[2]。胃癌患者的术后营养状况会影响其预后与生存率[3-5]。炎症反应与癌症的发生、发展关系密切，而癌症相关炎症反应导致的厌食症、体重减轻等症状会最终影响患者的营养状况[6]。手术是治疗进展期胃癌并达到胃癌根治的唯一有效方式。随着技术的进步与发展，自2002年第一台达芬奇机器人手术开展以来[7]，达芬奇机器人因在人体工学、三维成像、深在区域解剖方面的优势而逐渐在世界范围内广泛开展。但因其极具争议的高成本低收益及缺乏远期预后证据而未得到广泛认可与推广[8]。C反应蛋白与白介素-6(interleukin-6，IL-6)作为手术应激反应评价指标能有效、直观地反映创伤应激反应。营养预后指数(prognostic nutritional index，PNI)作为消化道肿瘤常用的营养学评价指标已被广泛应用于围手术期的营养状况监护及手术风险的评估[9]。本文旨在探讨达芬奇机器人手术系统相较腹腔镜在损伤控制方面的优劣，从而进一步影响围手术期患者营养状况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用回顾性病例对照研究的方法收集2017年6月至2019年6月就诊于我科并行全胃根治术的279例患者的临床资料，其中男216例，女63例，按手术方式将患者分为达芬奇机器人全胃切除术(robot-assisted totally gastrectomy，RATG)组与腹腔镜全胃切除术(laparoscopic-assisted total gastrectomy，LATG)组。患者术前均经CT、内镜等方式确定肿瘤位置及有无远处转移。手术均由同一外科手术团队及护理团队实施，该团队包括一名主任医师，两名副主任医师及一名主治医师组成。肿瘤部位基于日本胃癌处理规约进行划分，TNM分期、病理分期均根据第八版AJCC指南确定。术后并发症分级根据Clavien-Dindo分级系统进行分级。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)均经胃镜或病理活检诊断胃癌；(2)临床分期为T2～4aN0～3M0腺癌；(3)均行全胃切除术合并D2淋巴结清扫；(4)均行Roux-en-Y式吻合；(5)术前均未接受放射疗法或化学疗法。排除标准：(1)紧急手术；(2)联合主要脏器切除；(3)术后病理诊断良性胃肿瘤、胃肠道间质瘤、残胃癌等；(4)伴有邻近脏器或远处转移；(5)行姑息性手术。

1.3 手术方法 两组手术切除及淋巴结清扫范围均按照日本胃癌治疗指南进行，切除范围由肿瘤位置及浸润程度决定，为确保R0切除必要时进行术中冰冻切片，以确定边缘阴性。全胃切除术患者行Roux-en-Y食管空肠吻合。RATG组均由达芬奇机器人外科手术系统完成手术，具体手术操作过程已在相关文献中详细介绍[10]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 23.0软件进行数据分析，分类变量以[n(%)]表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法进行比较，符合正态分布的连续变量以均数±标准差表示，采用t检验比较，偏态分布的的连续变量以中位数和四分位数间距[M(Q1～Q3)]表示，并采用U检验进行比较，等级资料采用非参数检验。

2 结 果

两组患者术前临床资料差异无统计学意义，见表1。RATG组手术时间长于LATG组，清扫淋巴结数量多于LATG组，术后通气时间、术后住院时间短于LATG组，术后Ⅲ级并发症少于LATG组。术后第1天、第3天，RATG组IL-6低于LATG组；术后第3天，RATG组C反应蛋白低于LATG组，术后第1天白细胞低于LATG组。术后第1天、第3天，RATG组血清白蛋白高于LATG组，第3天PNI高于LATG组。见表2。

表1 两组患者临床资料的比较

续表1

表2 两组患者手术相关指标的比较

续表2

续表2

3 讨 论

达芬奇机器人手术系统针对目前胃癌高发地区的胃癌诊疗提供了新的突破，其优点主要是震颤过滤、多维度运动机械臂、深在区域淋巴结清扫及淋巴结清扫过程中的器官保护[11]。本研究结果显示，相较腹腔镜胃癌根治术，达芬奇机器人胃癌根治术在术中淋巴结清扫、术后通气时间、术后住院时间等围手术期临床疗效方面的优势进一步证明了达芬奇机器人手术系统的优越性。手术作为胃癌唯一有效的根治方法，仍有围手术期发病与死亡的风险[12]。达芬奇机器人胃癌根治术在术后Ⅲ级并发症方面明显优于腹腔镜胃癌根治术。目前已有众多学者提出多个术后并发症的预测指标[13-15]及危险因素分析[16]，以进一步加强胃癌患者围手术期并发症的管理与预防。达芬奇机器人手术系统在进行脾门、胰上等部位淋巴结清扫时，对于脾脏、胰腺的保护作用可减轻术中损伤[17-18]，进而降低术中创伤应激。C反应蛋白与IL-6是术中创伤应激的代表性标记物，术中损伤导致术后C反应蛋白、IL-6升高。本研究中，RATG组术后第1天IL-6、白细胞及术后第3天IL-6、C反应蛋白明显低于LATG组，达芬奇机器人手术系统在创伤应激方面优于传统腹腔镜手术。已有相关研究提出术中创伤应激反应不仅影响短期手术疗效，更对远期预后产生重要影响[19]。

PNI与BMI均可作为预后评估指标[20]，但因体重变化的滞后性，往往在体重发生变化时机体内环境、营养状况早已出现异常。因而PNI在围手术期患者的营养状况、预后评估作用变得尤为突出。PNI与血清白蛋白作为患者营养状况的代表被广泛用于围手术期患者的营养状况评价[9,20]。本研究中，RATG组术后第1天、第3天的白蛋白及术后第3天PNI明显高于LATG组。C反应蛋白作为急性期炎症反应蛋白，其产生进一步促进糖酵解与糖异生，导致强烈的蛋白质水解及骨骼肌耗竭[6]，上述优势来源于术中更为明确的损伤控制，减少因深在区域淋巴结解剖导致的周围器官损伤及创伤应激反应，进而保证患者的围手术期营养状况。炎症反应是癌症发生、发展过程中的重要特点，在癌症侵袭转移等过程中炎症反应具有重要作用。有研究证实，癌症本身所导致的慢性炎症反应与体重降低有关[21-22]，而术中的创伤应激在一定程度上加强了癌症相关的炎症反应，术中创伤应激在一定程度上加强了癌症相关的炎症反应，并对术后营养产生影响。因而降低炎症反应已成为改善患者术后营养状况的有效方法[21]。相关研究证实，术后早期营养状况恶化会影响术后患者的远期生存率[23]。因此达芬奇机器人手术系统在减轻术中创伤应激反应与器官保护的优点不仅在围手术期炎症控制发挥重要作用，更对患者的术后营养状况及远期生存产生一定影响。

本研究的局限性在于存在选择偏倚，不同术式的选择需综合考虑患者的一般情况与家庭经济情况，两组患者在年龄、性别、BMI等方面差异无统计学意义。达芬奇机器人与腹腔镜胃癌根治术均采用全胃切除与Roux-en-Y吻合，本研究仅对全胃切除与Roux-en-Y吻合适用，因而仍需进一步研究,以明确上述结论在其他术式的适用性。回顾性研究过程中可能存在信息偏倚，仍需要继续远期随访，以获得更多关于达芬奇机器人胃癌根治术的总体生存率等预后，从而进一步分析达芬奇机器人手术系统在术中损伤控制的优势对于患者远期生存的影响。