2017—2019年大理市某医院肺炎链球菌感染分布及耐药性分析

2021-03-18程明璟李福兴忽胜和

大理大学学报 2021年2期

程明璟，李福兴，忽胜和

（1.大理大学临床医学院，云南大理 671000；2.大理大学第一附属医院检验科，云南大理 671000）

1881年美国和法国研究人员分别在各自的实验室中分离出肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae，SPN），数百年来，其一直是人类感染性疾病的重要病原体。肺炎链球菌不仅是社区获得性肺炎最常见病因，同时也是引起中耳炎、肺炎、脑膜炎和败血症等疾病的主要致病菌〔1〕。该菌在一般情况下定植于人体鼻咽部，并不会导致疾病的产生，但当机体免疫力低下或微生态环境遭到破坏时，肺炎链球菌就能引发多种感染〔2〕。据儿童鼻咽部肺炎链球菌携带率监测数据显示，其主要集中在1～5 岁儿童，而婴儿鼻黏膜柔弱、体内抗体水平低，是感染的高危人群〔3〕。近年来，有文献报道显示肺炎链球菌可致心肌细胞微损伤，进一步损伤心血管，此类心血管事件好发于老年人，常继发侵袭性肺炎链球菌疾病（invasive pneumococcal disease，IPD）〔4〕。临床治疗肺炎链球菌感染性疾病主要以抗生素及其联合用药为主。自20 世纪80年代开始，肺炎链球菌对β－内酰胺类和大环内酯类抗生素耐药发生率呈上升趋势，引起了世界范围的关注〔5〕，导致临床治疗难度加大。本次研究旨在研究肺炎链球菌感染分布特点，并对其耐药性进行分析，以期为临床诊断及合理用药提供帮助。

1 资料和方法

1.1 菌株来源收集2017年1月至2019年12月大理大学第一附属医院住院患者送检的包括痰液、肺泡灌洗液、血液、分泌物和脑脊液等标本，排除重复标本，共分离出肺炎链球菌333株。

1.2 仪器与试剂普通培养箱；CO2培养箱；全自动血液培养仪；全自动微生物鉴定与药敏分析仪（VITEK-2 Compact）；血琼脂平板；Optochin纸片；2%去氧胆酸钠溶液；GP68 肺炎链球菌药敏卡；K-B法药敏纸片。

1.3 分离培养标本严格按照《全国临床检验操作规程（第4 版）》操作，将痰液、肺泡灌洗液、分泌物等标本及时接种至血琼脂平板，脑脊液、血液等标本接种于葡萄糖肉汤管，5%～10% CO2培养箱35 ℃培养24～48 h。依据菌落特征，挑选菌落呈扁平、湿润、中间有凹陷且周围有草绿色溶血环、菌落表面无小白点的可疑单个菌落，再接种于血琼脂平板，5%～10%CO2培养箱35 ℃培养24～48 h进行纯化培养。

1.4 初步鉴定对分离纯化后的菌落进行革兰染色、镜检及Optochin敏感试验。

1.4.1 革兰染色及镜检对分离纯化后的菌落进行革兰染色后置于显微镜油镜下镜检，呈革兰染色阳性，双球菌、矛头状，不呈链。

1.4.2 Optochin 敏感试验挑选纯化后的菌落涂布于血琼脂平板上，贴上直径为6 mm 含药5 μg 的Optochin 纸片，置于5%～10% CO2培养箱35 ℃孵育过夜，抑菌圈直径≥14 mm 为Optochin 试验敏感，推断该菌为肺炎链球菌。

1.5 上机鉴定及药敏试验挑选分离纯化后的革兰染色呈阳性，菌体成双排列，呈矛头状，对Optochin敏感的菌落用0.9%氯化钠溶液配制成浓度为0.5麦氏单位的细菌混悬液，并使用全自动微生物鉴定与药敏分析仪（VITEK-2 Compact）及GP68 肺炎链球菌药敏卡进行菌株鉴定和药敏试验。药敏试验采用最低抑菌浓度（MIC）监测法和K-B法。

1.6 统计学方法数据应用Microsoft Excel 2016软件及SPSS 22.0 软件进行分析，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 标本来源去除相同标本中的重复株后共分离333 株肺炎链球菌，其中分离自痰液303 株（90.99%）、肺泡灌洗液13 株（3.91%）、全血标本8 株（2.40%）、分泌物5株（1.50%）、脑脊液2株（0.60%）、脓液1株（0.30%）、胆汁1株（0.30%）。见表1。

表1 2017—2019年肺炎链球菌标本来源分布（n=333）

2.2 科室分布科室来源以儿科、呼吸科、ICU、急诊ICU为主，分别为179株（53.75%）、35株（10.51%）、27株（8.11%）、14株（4.21%）。见表2。

表2 2017—2019年肺炎链球菌患者科室分布（n=333）

2.3 年龄分布分离得到的333 株肺炎链球菌主要来自1 岁及以下的婴儿和60 岁以上的老年人，其中婴儿122 株（36.64%），老年人82 株（24.62%）。见表3。

表3 2017—2019年肺炎链球菌患者年龄分布（n=333）

2.4 不同年度和季度肺炎链球菌分布2017—2019年共分离细菌14 391株，其中肺炎链球菌333株，占2.31%，第一至第四季度分别占3.09%（85∕2 752）、2.09%（71∕3 390）、1.77%（78∕4 396）和2.57%（99∕3853）。按年度进行统计，2017 年各季度肺炎链球菌占细菌分离比的比较差异无统计学意义（P=0.050），2018—2019 每年各季度肺炎链球菌占细菌分离比的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。按季度进行统计，2017—2019 年第一季度、第二季度、第四季度各年肺炎链球菌占细菌分离比的比较差异有统计学意义（P＜0.05）；第三季度各年肺炎链球菌占细菌分离比的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.5 分离肺炎链球菌变化趋势2017—2019 年，第一季度、第二季度肺炎链球菌占细菌分离比呈先升高后略有下降的趋势，第三季度基本呈稳定趋势，第四季度呈先下降后升高的趋势。见图1。

图1 2017—2019年肺炎链球菌占细菌分离比

表4 2017—2019年各季度肺炎链球菌分离情况

2.6 肺炎链球菌耐药情况2017—2019 年肺炎链球菌对四环素、红霉素和复方磺胺甲噁唑的耐药率三年均处于高位，最高分别达93.65%、92.80%和76.19%，且各年度耐药率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。对青霉素的耐药率由2017年的36.59%逐步降低，到2019 年耐药率为29.60%，各年度耐药率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；对阿莫西林的耐药率波动较大，2017—2019 年在0.00%～27.20%之间波动，各年度耐药率比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。对头孢曲松的耐药率逐年增加，2017年最低（3.66%），2019年最高（12.00%），各年度耐药率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；对头孢噻肟的耐药率三年中无明显波动，均小于10.00%，各年度耐药率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对氧氟沙星、左氧氟沙星耐药率较低，在5%以内波动，各年度耐药率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对氯霉素、泰利霉素、美罗培南的耐药率三年均在12.00%以内，且各年度耐药率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。对莫西沙星的耐药率2017 年最高（2.44%），2018—2019 年迅速下降，分别为0.00%和0.80%，各年度耐药率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。未发现对万古霉素、厄他培南、利奈唑胺耐药的肺炎链球菌。见表5。

3 讨论

本次研究共分离到333 株肺炎链球菌，从标本来源看，该菌主要分离自痰液标本及肺泡灌洗液标本，共占94.89%，表明肺炎链球菌常寄居在人的上呼吸道，是大叶性肺炎、支气管肺炎等疾病的致病菌〔6〕，在脑脊液与分泌物、血液中也曾分离得到该菌，表明除肺炎外，肺炎链球菌感染者也常伴有菌血症或败血症、鼻窦炎、中耳炎、脑膜炎等〔7〕。从科室分布看，儿科感染率最高，为53.75%，其次为呼吸科10.51%，ICU（包括急诊ICU）12.32%。年龄分布主要为≤1 岁的婴幼儿和＞60 岁的老年人，分别为36.64%和24.62%。表明肺炎链球菌感染以婴幼儿为主，其次是老年人，这与多数研究〔8〕一致，这可能与婴幼儿免疫功能发育未成熟，抗病能力较差和老年人肺功能较差、自身免疫水平低有关〔9〕。

从季度分布来看，2017—2019 年共分离细菌14 391株，其中肺炎链球菌333株，占2.31%，其占细菌分离的比第一季度＞第四季度＞第二季度＞第三季度。2017—2019年，第一季度、第二季度肺炎链球菌占细菌分离比呈先升高后略有下降的趋势，第三季度基本呈稳定趋势，第四季度呈先下降后升高的趋势。由此可表明，冬季是呼吸道感染频发的季节〔10〕。

研究该菌耐药趋势发现，2017—2019 年肺炎链球菌对四环素、红霉素和复方磺胺甲噁唑的耐药率三年均处于高位，可达90%以上；对青霉素的耐药率也较高，但逐年降低；对阿莫西林的耐药率波动较大；对头孢曲松的耐药率逐年增加；对头孢噻肟的耐药率三年中无明显波动；对氧氟沙星、左氧氟沙星耐药率较低，在5.00%以内波动；对氯霉素、泰利霉素、美罗培南的耐药率均在12.00%以内；对莫西沙星的耐药率2017 年最高，2018—2019 年迅速下降；未发现对万古霉素、厄他培南、利奈唑胺耐药的肺炎链球菌。由此可见，该院临床在治疗时多使用敏感性好的抗菌药物。由于近年来青霉素的使用越来越规范，该院三年来分离出的肺炎链球菌虽对青霉素耐药率均大于20.00%，但是耐药率逐年下降。泰利霉素对肺炎链球菌抑制杀灭作用较强，不良反应较小，也可用于感染的治疗；阿莫西林虽然耐药性较低但波动大，应该在严格掌握其用药指征下合理使用〔7〕。头孢曲松和头孢噻肟耐药率均低于12.00%，且相对稳定，也可作为治疗用药。万古霉素、喹诺酮类药物的不良反应大，临床应权衡利弊后慎重选用。当明确为肺炎链球菌感染时，不建议选用四环素、红霉素和复方磺胺甲噁唑作为治疗药物。氯霉素、喹诺酮类药物等一般不作为儿童呼吸道感染治疗的选择〔11〕。利奈唑胺、万古霉素和厄他培南未发现耐药菌株，氯霉素耐药率也较低，但是这几类药物副作用大，临床应在权衡利弊后谨慎选用。由此可以看出，青霉素和阿莫西林、第三代头孢菌素仍可作为该院治疗肺炎链球菌感染的一线药物。