甲氨喋呤联合宫腔镜治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠效果

马晓丽 李莲英

甘肃省妇幼保健院(兰州，730050)

剖宫产子宫瘢痕妊娠(CSP)为剖宫产并发症之一[1]。CSP是活跃的滋养细胞侵犯薄弱的瘢痕组织，极易出现出血过多甚至子宫破裂，因此早诊断及合适的治疗方式尤为重要。目前关于外生型CSP的治疗方式比较明确，但内生型CSP治疗尚无统一定论。本研究分析甲氨蝶呤(MTX)联合宫腔镜治疗内生型CSP效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2011年1月-2015年12月本院诊治的CSP患者。纳入标准：①病灶为内生型(向宫腔或宫颈管峡部凸出)；②既往剖宫产切口为子宫下段横切口；③无甲氨蝶呤及宫腔镜手术禁忌证。根据自愿选择的原则将研究对象分组。研究方法得到院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

清宫组：采用MTX联合清宫术治疗，肌内注射MTX 50mg/m2，单剂量75mg，注射后观察1周，若血β-hCG下降<15%则再次注射MTX 50mg，待绒毛膜促性腺激素(β-hCG)下降>15%或MTX总剂量达到200mg时，在超声监测下行清宫术，术中出血过多采用 Foley 尿管水囊压迫止血，必要时转宫腔镜或开腹手术治疗。宫腔镜组：采用甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗，MTX使用方法同对照组，于β-hCG下降>15%或MTX总剂量达到200mg时行宫腔镜手术(沈阳沈大宫腔镜检及电切设备)。腹部超声监测下行宫腔镜手术，患者取膀胱截石位，硬膜外麻醉，扩张宫颈，宫腔镜探查确认CSP位置、大小及周围解剖结构。反复冲洗切口妊娠组织，待完全松动脱落后以小负压吸头轻轻吸宫，极少数残留组织以宫腔镜组织钳钳夹取出，必要时电切病灶及周围组织，彻底清除病灶，出血多时采用Foley尿管水囊压迫止血，必要时转开腹手术治疗。术后所有患者予以缩宫素促子宫收缩，抗生素预防感染，监测血β-hCG下降情况。

1.3 疗效评定

参照文献[2]拟定的疗效评定标准：临床治愈,血β-hCG呈进行性下降，治疗后15天内恢复正常，阴道流血<15d，无腹痛，宫颈管恢复正常，临床症状及体征消失；显效,血β-hCG呈进行性下降，治疗后15天内未恢复正常，但经复查30天内恢复正常，阴道流血<15d，无腹痛，临床症状及体征消失；无效,血β-hCG下降程度不满意(每次复查血β-hCG下降程度<20%)或血β-hCG持续不降或升高，阴道流血淋漓不净或流血量多于月经量，腹痛。总有效=有效+显效。

1.4 随访及观察指标

治疗后每3～5天复查血β-hCG，直至降至正常，同时随访月经来潮情况。比较两组术中出血量、血β-hCG降至正常时间、治疗后住院时间及月经来潮时间。分析观察组中不同病灶大小临床疗效。

1.5 统计学方法

应用SPSS 23.0统计学软件。计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，样本例数<5时应用Fisher确切概率法，等级资料采用秩和检验。P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

纳入研究的内生型CSP患者72例。清宫组33例，年龄(32.7±6.8)岁，停经(51.7±8.4)d，距前次剖宫产(34.7±10.3)月，剖宫产≥2次9例(27.3%)，包块直径(3.0±0.4)cm，血β-hCG(6098.68±518.44)U/L；宫腔镜组39例，年龄(33.1±5.7)岁，停经(52.4±8.8)d，距前次剖宫产(37.0±9.6)月，剖宫产≥2次11例(28.2%)，包块直径(3.1±0.5)cm，血β-hCG(6201±498.67)U/L，两组上述数据无差异(P>0.05)。

2.2 手术情况

所有患者均未重复注射MTX，清宫组中有5例因病灶清除不全行开腹残留病灶切除术，手术顺利，2例因出血过多，行Foley尿管水囊压迫止血；宫腔镜组中有1例因病灶清除不全且术中出血过多行开腹残留病灶切除术，手术顺利，无出血过多及子宫穿孔等情况发生。

2.3 临床疗效比较

宫腔镜组总有效率高于清宫组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2.4 临床指标比较

宫腔镜组术中出血量、血β-hCG降至正常时间、术后住院时间均短于清宫组，月经来潮时间两组无差别(P>0.05)。见表2。

表2 两组临床指标比较

2.5 宫腔镜组中不同病灶者临床疗效

宫腔镜组中病灶直径≤2.5cm患者的总有效率高于病灶直径>2.5cm者(P<0.05)。见表3。

表3 宫腔镜组中不同病灶大小者临床疗效比较[例(%)]

3 讨论

内生型CSP为病灶凸向宫腔生长，应用外生型CSP治疗手术方式效果欠佳[3]。目前内生型CSP的最佳治疗方法尚无明确规定，单纯MTX药物治疗血β-hCG下降不理想，滋养细胞坏死后形成血肿，局部病灶包块会在短期内增大，有破裂导致出血过多的风险[4]。故目前已将MTX作为前期治疗或手术不成功的补救治疗方法。MTX联合清宫术应用于内生型CSP的治疗有几十年历史，经MTX作用滋养细胞坏死，在超声引导下行清宫术可将坏死病灶清除[5]。但由于清宫术操作无法直视宫腔情况，不可避免出现病灶清除困难和出血过多的现象。有报道，MTX联合清宫术的二次处理率高达37.5%[6]，因出血过多而改变手术方式的几率达10.28%[7]。目前，子宫动脉栓塞术是治疗CSP的新方法，疗效得到认可[8]，但由于高额的费用及高要求的技术水平，未被广泛应用。

宫腔镜的应用为内生型CSP治疗开辟了新途径，尤其是对于目前无法开展子宫动脉栓塞术医疗机构来说，宫腔镜既可以避免清宫术的盲目性，且可降低高额的医疗费用[9]。宫腔镜直视下可更好了解病灶位置、血运分布及周围组织情况，不仅可以彻底清除病灶，还可直接电凝止血，提高了疗效和手术安全性[10]。有研究表明，宫腔镜手术治疗内生型CSP疗效显著且住院时间短、恢复快，若术前使用MTX降低滋养细胞活性，治疗效果可能会优于单纯宫腔镜手术[11]；也有学者认为宫腔镜治疗联合MTX，亦只是对病灶直径较小的病例有显著疗效，若病灶较大的患者术中仍存在病灶残留风险[12]。

本研究选择内生型CSP作为研究对象，分析MTX联合宫腔镜其治疗优势，并探讨疗效与病灶大小的关系。清宫术组中5例因病灶清除不全行开腹残留病灶切除术，手术顺利，2例因出血过多行Foley 尿管水囊压迫止血。宫腔镜组手术1例因病灶清除不全行开腹残留病灶切除术，手术顺利，无出血过多及子宫穿孔等情况发生。临床疗效及各项指标比较，MTX联合宫腔镜治疗效果优于MTX联合清宫术，且病灶直径≤2.5cm患者的临床疗效更佳；术中出血量、血β-hCG降至正常的时间及治疗后住院时间均少于MTX联合清宫术，但患者月经来潮时间未见差异。

总之，MTX联合宫腔镜能提高内生型CSP的治疗效果，缩短住院时间，降低术中大出血的发生率，病灶直径较小者疗效更佳。